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Este escrito pretende dar cuenta de una breve experiencia de investigación, cuyo propósito fue brindar un espacio de escucha a los padres de los infantes hospitalizados en una unidad de neonatología. Dicha experiencia consistió en la presencia bisemanal, durante un período de seis semanas, de dos candidatas al grado doctoral en psicología clínica, en una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU, por sus siglas en inglés), en Puerto Rico. A partir de esta experiencia, se llevó a cabo la siguiente reflexión, que toma como referencia principal los planteamientos de F. Ansermet (1995) en torno a la intervención del psicoanalista en un centro de neonatología. La misma también toma en consideración las ideas que, desde la perspectiva de la teoría del apego, elaboran M. F. Erickson y K. Kurz-Riemer (1999) acerca de los grupos de apoyo para padres de bebés que presentan deficiencias en el desarrollo.
Algunas consideraciones previas
La literatura reciente advierte sobre los efectos de la situación neonatológica a nivel emocional, tanto para los padres como para el recién nacido. Como bien señala Goodfriend (1993), la medicina neonatal es una altamente sofisticada, y muchos infantes que antes no se hubieran considerado viables, ahora sobreviven. Estos son los infantes que pasan semanas y meses en el NICU, donde sistemas de asistencia para la supervivencia monitorizan de cerca sus latidos y su respiración. Comprensiblemente, también son los infantes ante los que los padres suelen experimentar cierto temor, sintiendo, en ocasiones, que no saben cómo responder a ellos, pues las formas usuales de cuidar de un recién nacido no están a su disposición. Por lo general, se sienten no necesitados como padres, así como intimidados por la atmósfera del NICU. Goodfriend resalta, igualmente, que los infantes hospitalizados necesitan de adultos que les toquen, les sostengan y les hablen de manera consistente y afectuosa, y que la ausencia de tales cuidados podría contribuir al desarrollo de dificultades en el comportamiento y la alimentación, e inclusive afectar el proceso de su recuperación médica.
Por otra parte, Moehn y Rossetti (1996), en un estudio en torno al impacto del cuidado intensivo neonatal sobre las emociones de los padres, hallaron que, a pesar de estar satisfechos con la atención médica recibida por sus infantes, éstos estimaban necesario una mayor consistencia entre las enfermeras del NICU, una mayor comunicación con el personal y más oportunidades para ocuparse de los cuidados de sus recién nacidos. Consideraciones de esta naturaleza han motivado trabajos como el de R. Negri (s.f.), quien, utilizando un enfoque psicoanalítico, ha puesto en práctica una modalidad de intervención, dirigida a ayudar a los padres a trabajar con sus experiencias de ansiedad y a restablecer la relación con sus infantes. La misma, que consiste en ofrecerles un espacio donde expresar libremente tales experiencias y las fantasías relacionadas con éstas, implica a todo el personal médico, en tanto se reconoce la importancia del conflicto que, a menudo, caracteriza la situación emocional y relacional entre éste y los padres.
La situación neonatológica desde la perspectiva psicoanalítica
Según se mencionara al principio, en este trabajo, se tomará como referencia principal lo propuesto por F. Ansermet (1995) sobre la intervención del psicoanalista en los centros de neonatología. Para este autor, la situación neonatológica no hace sino exacerbar el hecho de que, con el nacimiento de un niño, los padres se enfrentan a "lo desconocido", a "algo que los desborda ". El escenario de la reanimación, indica Ansermet, no permite que la historia eche raíces, pues la muerte, constantemente, amenaza con interrumpirla, o puede "quedar congelada" por la previsión de un impedimento. Para los padres y para quienes atienden al recién nacido, sólo queda un encuentro con lo real, el cual no es posible asimilar simbólicamente y será enormemente traumático. La situación de la reanimación neonatal, añade, es la de la sorpresa y la estupefacción, esto es, la del horror, y el hecho de que el niño suele parecer inabordable no hace sino agravar dicha situación. Ansermet puntualiza que, en estas circunstancias, donde el asunto de la muerte se presenta a la misma vez que el nacimiento, un fantasma parece ponerse de manifiesto, brutalmente, para quienes rodean al niño. Según indica, hay dos preguntas que irrumpen en la escena del recién nacido que se encuentra en reanimación: la de si vivirá o morirá, y la de si, en caso de vivir, será normal o deficiente. La ambivalencia, que caracteriza toda relación afectiva, se muestra de un modo concreto y violento: "dar la muerte dando la vida".
En términos de los niños en neonatología, el autor destaca que el dolor físico que sufren es uno cuya incidencia no es fácil de medir, y que, para muchos teóricos, la inscripción en el cuerpo de estas primeras experiencias podría ser decisiva para la vida psíquica subsiguiente. Menciona, además, que la separación que implica la hospitalización les pudiese llevar a una depresión. Por otro lado, Ansermet subraya que "[e]l viviente sobrepasa las leyes del organismo", y que el psicoanálisis exige diferenciar al primero del segundo, intentando precisar la manera en que se articulan y la dinámica de sus vínculos.
El autor considera que estos asuntos constituyen un preámbulo imprescindible para cualquier reflexión en torno a la intervención del analista en el contexto de la reanimación neonatal, sobre todo si también pretende "encontrar al niño". Respecto a esto último, establece una clara distinción entre el papel del pediatra y el del analista. El pediatra interviene para curar y para luchar por la vida; se ubica, inevitablemente, en una posición de control. El psicoanalista, por su parte, si bien tiene que enfrentar la realidad del cuerpo del recién nacido, su fragilidad y la intensidad de los cuidados que requiere, sólo puede seguir lo que acontece y escuchar lo que vive cada uno; no puede sino "ser presencia" ante lo que sienten los padres y los cuidadores. Ansermet añade que, puesto que el niño se halla "apresado en la urgencia de la reanimación", resulta muy difícil para los padres vivir en el presente, junto a éste, lo que les lleva a recurrir a un "exceso de pensamiento", en un intento por encontrar referencias, así como algo en lo que apoyarse. Aunque la "razón explicativa", continúa, es necesaria para quienes se ocupan del niño, en su batalla por preservar la vida o aceptar la muerte, tanto para los padres, como para el analista, la misma puede obstaculizar el encuentro simbólico con el niño, y la posibilidad de "darle un lugar".
Ansermet advierte, además, que existen dos "tiempos" para la intervención del psicoanalista. El primero consiste en "acompañar lo que pasa, con su presencia y su escucha"; en tolerar, junto a los padres, la incertidumbre acerca del pronóstico vital, lo cual implica no identificarse con el niño sólo a través del sufrimiento. El autor resalta que, en última instancia, el sujeto ha de permanecer únicamente frente a lo que está viviendo, y que, en este primer tiempo, que supone un "exceso de realidad", la palabra no siempre resulta liberadora. Sólo en un segundo tiempo, concluye, será posible reanudar aquello que ha antecedido al traumatismo, es decir, reconstruir una historia, para que quizás entonces pueda llevarse a cabo un trabajo de sentido.
En lo que concierne al niño, Ansermet insiste en que no se le puede considerar sólo como el objeto de unos cuidados o de un traumatismo. Aunque no es fácil encontrarse con éste, puntualiza, el infante "está ahí, presente", y lo que se precisa para llegar a él es "atravesar la urgencia de los actos de reanimación".
Los grupos de apoyo para padres de bebés con deficiencias en el desarrollo
La otra propuesta a considerar es la elaborada por Erickson y Kurz-Riemer (1999), desde la perspectiva de la teoría del apego, sobre los grupos de apoyo para padres de bebés que presentan deficiencias en el desarrollo. Lo que se expone a continuación es una síntesis de las ideas principales planteadas por estas autoras.
Los primeros meses de vida del infante son críticos para su desarrollo cognoscitivo y emocional, siendo la sensibilidad de los padres un factor crucial en este proceso. Existe en los recién nacidos una propensión a desarrollar una relación de apego con sus cuidadores, y aquéllos que presentan deficiencias en el desarrollo no son la excepción. Sin embargo, en este caso, dicho proceso podría ser más complejo, pudiéndose enfrentar mayores retos para reconocer y "leer" las señales del infante. Por otra parte, durante el embarazo, la mayoría de los padres "fantasea" acerca del bebé que está por nacer, y de cómo será su crecimiento y la vida juntos. Ante el nacimiento de un infante que presenta deficiencias en el desarrollo, los padres suelen experimentar un gran asombro, así como sentimientos de pérdida y de angustia. Cuando se encuentran en el proceso de enfrentar esta realidad, su capacidad para involucrarse plenamente y responder a las necesidades del recién nacidos puede verse seriamente afectada. A menudo, se sienten abrumados por la gran "energía emocional" que les requiere el trato con su bebé. Además, muchos informan sentimientos de culpa, pues sienten haber causado, de algún modo, la situación de su niño, o no sienten por éste lo que creen que deberían sentir.
Como consecuencia de lo anterior, el apoyo a la familia y la "intervención temprana" cobran una importancia vital. Las necesidades del bebé no pueden esperar, no importa cuán angustiados se encuentren los padres. Sin embargo, si éstos no están recibiendo el apoyo indispensable para manejar sus sentimientos y preocupaciones, es poco probable que tengan la fortaleza suficiente para atender dichas necesidades. De acuerdo con Erickson y Kurz-Riemer, la estrategia que resulta más efectiva para los padres que enfrentan esta situación es la de reunirse, en grupos de apoyo, con otros padres que atraviesan circunstancias similares.
Una experiencia de escucha en la unidad de cuidado intensivo neonatal
Antes de pasar a discutir el contenido de esta experiencia de trabajo en la unidad de cuidado intensivo neonatal, cabe abordar, brevemente, lo relativo al proceso que implicó determinar el lugar desde el cual llevar a cabo la intervención. A pesar de las aportaciones valiosas del modelo de Erickson y Kurz-Riemer, el mismo presenta limitaciones que no es posible pasar por alto. Las más importantes parecerían ser: por un lado, el hecho de que no considera, en forma alguna, la presencia de la pulsión de muerte y, por el otro, el que, si bien propone brindar un ámbito de "escucha" y acogida de la historia particular, así como del sufrimiento, la angustia y la frustración, encierra una marcada ilusión de prevención y resolución, en fin, de que es posible "ayudar" a los demás.
En vista de lo anterior, se decidió ofrecer a los padres de infantes hospitalizados un espacio de apoyo, fundamentado en una escucha de corte psicoanalítico, más acorde con los planteamientos de Ansermet.
La unidad de cuidado intensivo neonatal
Un primer punto a señalar, en términos de la intervención realizada en el NICU, concierne a la experiencia que se tuvo con el personal que allí labora. En teoría, el mismo reconoció, desde un inicio, la gran necesidad de ofrecer algún tipo de " ayuda psicológica" a los padres de los recién nacidos hospitalizados. En la práctica, sin embargo, el personal no facilitó el que se abriera un espacio –ni siquiera en el plano físico– para brindarla. Se observó, específicamente, una marcada ambivalencia o resistencia, al respecto, por parte de las enfermeras. En el caso del personal médico, éste mostró una mayor receptividad a la intervención de las psicólogas, resaltando la importancia de que hubiera en la Unidad algún profesional que "supiese cómo atender" a los padres. La presencia de las psicólogas parecía proveer a las neonatólogas cierto alivio, ante la carga que supone no contar con los "recursos" –por "no tener el tiempo", por "no ser su área de especialidad"– para "ayudar" a los padres. No obstante, su expectativa no era la de que brindasen a éstos un espacio de escucha, sino la de ofrecerles una "charlita" o, en el mejor de los casos, "hablar" con ellos. Tras esta expectativa de las neonatólogas, se aprecia, claramente, una necesidad de taponar la angustia, tanto la de los padres como la propia, mediante una palabra que intenta aconsejar y orientar. Podría afirmarse que, de esta manera, el personal médico parecía pretender evitar esa angustia que provoca enfrentar el sufrimiento ajeno, la fragilidad del cuerpo del otro y la posibilidad constante de la muerte.
Otro punto a destacar, en lo relativo a la labor del personal, gira en torno al hecho de que los infantes hospitalizados en el NICU son "bebés sin nombre". En la Unidad, el nombre propio de los recién nacidos es ignorado; tanto verbalmente como por escrito, a éstos se les identifica sólo por sus apellidos. Del mismo modo, el personal se dirige a los padres y las madres, en todo momento, con los términos genéricos de "papá" y "mamá". Esto evidencia, disfrazado bajo un argumento de carácter pragmático, cierto nivel de desapego, y hasta de deshumanización, por parte de los profesionales a cargo de los cuidados del infante. Sin duda, resulta menos angustioso enfrentar el sufrimiento, incluso la posible muerte, del "Bebé Rodríguez García" que la del pequeño "Carlos" o la pequeña "Alicia".
El trabajo con los padres
En lo que respecta al trabajo llevado a cabo con los padres, el mismo consistió, mayormente, en entrevistas a madres o a parejas de padres, realizadas luego de concluido el período de visitar a sus bebés. También fue necesario estar disponible para atender, mediante la escucha, diversas situaciones de crisis. Así ocurrió, por ejemplo, en el caso de una joven madre, quien, justo cuando le habían anunciado que su hijo estaba próximo a ser dado de alta, se encontró, durante la hora de visita, con que el mismo estaba siendo intervenido, tras enfrentar una situación de emergencia. No pudiendo hacer frente a esta escena, la madre, desesperada, había abandonado la Unidad, negándose a permanecer junto al niño. Este dramático cuadro pone de relieve lo intolerable que pueden llegar a ser las experiencias vividas en una unidad de cuidado intensivo neonatal, donde la posibilidad de una situación crítica está presente en todo momento.
Es importante puntuar que la mayoría de los padres que manifestaron un deseo de escucha, más allá de la demanda de la institución –sugerencia generalizada de las neonatólogas de utilizar un servicio disponible–, fueron los de los infantes que llevaban varias semanas en el NICU. Ante este hecho, surge la pregunta sobre si esto podría deberse, en parte, a que dichos padres ya no se encontraban tan confrontados con lo real, por lo que intentar apalabrar sus experiencias les resultaba menos amenazante que a aquéllos cuyos infantes recién habían ingresado a la Unidad. En términos de los padres que, inicialmente, parecían responder, más bien, a la demanda institucional, los que recibieron una "invitación" personalizada de parte de una neonatóloga mostraron más inclinación a participar de un espacio de escucha, que quienes sólo recibieron la sugerencia generalizada de "aprovechar" un servicio.
Lo que relatan los padres
De entre los puntos que salieron a relucir, durante el trabajo de escucha con los padres, se exponen, a continuación, algunos de los que cobraron mayor relevancia. El primero de éstos se relaciona con el hecho de que es el padre quien suele tener el primer contacto con el infante hospitalizado, mientras la madre se encuentra recuperándose de un parto por cesárea. Muchos padres resaltaron haber vivido un período de gran angustia, al tener que esperar durante varias horas, tras su esposa entrar a la sala de operaciones, sin tener noticias acerca del estado de ésta y del infante por nacer. Uno de ellos, por ejemplo, relató que, luego de haberse "preparado para lo peor", fue a través de una persona conocida, que trabajaba en el hospital, como único logró obtener información relacionada con el nacimiento. Posteriormente, resultó ser que este padre desconocía el significado de las siglas NICU; es decir, nadie le había explicado que su bebé se encontraba recibiendo cuidados intensivos. Este caso evidencia la ausencia, en la institución médica, de una disposición para apalabrar aquellas situaciones delicadas acerca de las cuales los padres desconocen. Demás está señalar que el silencio institucional se convierte, inevitablemente, en una inmensa fuente de angustia.
Un segundo punto concierne a lo expresado por los padres y las madres, con incomodidad y preocupación, sobre la falta de continuidad en el trato con las neonatólogas, debido a los cambios de turno efectuados diariamente. De hecho, en varios casos, la única palabra médica que, de algún modo, logró mediar ante la incertidumbre y la angustia de los padres, fue la de los pediatras ya conocidos por éstos, y ajenos a la Unidad, que visitaban allí a sus infantes. Este planteamiento de los padres ilustra lo difícil que es encontrar, en el personal del NICU, un referente constante que medie entre ellos y el cuerpo intervenido del recién nacido. Podría decirse que, con contadas excepciones, lo que está en juego es la ausencia de hasta la explicación más elemental, acerca de lo que está viviendo ese pequeño sujeto.
El tercer punto gira en torno a que, independientemente del motivo de la hospitalización de sus respectivos infantes (1), los padres y las madres destacaron la importancia de sentir que tenían experiencias en común con otros padres. Entre las vivencias compartidas, en una forma u otra, por todos los padres, figuró, primeramente, el encuentro repentino con lo inesperado. Por un lado, enfrentaban el nacimiento de un bebé que no era el que esperaban, debido a su estado de salud, su comportamiento y, en ocasiones, su aspecto; por otro, y como resultado de lo anterior, hacían frente a una situación neonatal que tampoco era la anticipada. Dicha situación estaba marcada, tanto por la angustia de la separación (2), como por un abrumador, y a veces intolerable, temor ante lo incierto. En estos padres, el fantasma de la muerte se revela como uno omnipresente, lo que se evidencia, por ejemplo, en la ansiedad y la preocupación hasta de aquéllos cuyos infantes se encontraban "respondiendo al tratamiento".
En segundo lugar, entre las vivencias compartidas, se encuentra la de que, para la mayoría de las madres, quienes no eran primerizas, el tener un infante hospitalizado en la Unidad contrastaba, dramáticamente, con la experiencia previa junto a un bebé nacido a término, el cual podía permanecer con ellas en la habitación, y regresar al hogar al cabo de tan sólo dos o tres días. En tercer lugar, los padres mostraron sentimientos de ambivalencia en torno a la llegada del infante al hogar: al mismo tiempo que expresaban un inmenso deseo de que el bebé se integrase a la vida familiar, sentían un profundo temor de no ser capaces de brindarle los cuidados adecuados. Es decir, reinaba en ellos la fantasía de que el infante estaría "mejor cuidado" en el hospital. Por último, en todas las madres estaba presente, de una u otra forma, un sentimiento de culpa por la situación de sus bebés, el cual se manifestó, principalmente, a través de la interrogante sobre si, en alguna medida, estuvo en sus manos haberla evitado. Un elemento adicional que contribuía a dicho sentimiento era la expectativa de las neonatólogas de que las madres "se sacaran la leche", ya que esto era "lo mejor para el bebé". A éstas, se les indicaba que, para lograrlo, sólo tenían que hacer un esfuerzo por estar "tranquilas y relajadas", pretensión que evidencia una falta de apreciación y de sensibilidad ante la complejidad, tanto del proceso de la lactancia en sí mismo, como de la angustiosa situación por la que atraviesan estas madres.
Conclusión
Esta experiencia en la unidad de cuidado intensivo neonatal confirma cuán indispensable es que exista un profesional, psicólogo o psicoanalista, que, tal como puntualiza Ansermet, acompañe allí a los padres "con su presencia y su escucha" (3). Cabe puntualizar, no obstante, lo siguiente, respecto al contexto específico en el que se desarrolló este trabajo de investigación. De acuerdo con Ansermet, es preciso que, tanto el personal médico como los padres, vayan más allá de la "razón explicativa", en la que suelen tratar de apoyarse para encontrar referencias. Sin embargo, en términos generales, la labor realizada en esta Unidad puso en evidencia la ausencia de dicha "razón explicativa" en los padres, debido a la falta de hasta el nivel de explicación más elemental por parte de las neonatólogas. Si bien Ansermet advierte sobre el riesgo que corren los padres y el personal, de "precipitarse a una posición de control" de la cual resulta "muy difícil soltarse", tal parecería que, como consecuencia de esta falta de explicación, a estos padres ni siquiera se les hubiese brindado la posibilidad de tener algo de lo que sostenerse. Sin duda, esta circunstancia particular no hace sino acentuar el grado de urgencia que adquiere el que se ofrezca a los padres un espacio de escucha.
Notas
(1) No todos los infantes eran prematuros o de bajo peso; muchos, aunque nacidos a término, habían presentado complicaciones, mayormente de tipo respiratorio, al nacer.
(2) Sólo se permite a los padres visitar a sus bebés durante 30 minutos, dos veces al día.
(3) El trabajo realizado muestra, además, la necesidad de que dicho profesional esté disponible para los padres, en el momento en que éstos necesiten de una escucha, y no sólo en un espacio limitado, como en este caso, a las horas de visita.
Bibliografía
Ansermet, François. (1995). ¿De qué sufren los niños en neonatología? El Niño 1:18-25.
Erickson, Martha F. y Kurz-Riemer, Karen. (1999). Infants, Toddlers, and Families: A Framework for Support and Intervention. New York: Guilford Press.
Goodfriend, Marlene S. (1993). Treatment of attachment disorders of infancy in a neonatal intensive care unit, Pediatrics 91(1):139-142.
Moehn, David G. y Rossetti, Louis. (1996). The effects of neonatal intensive care on parental emotions and attachment. The Transdisciplinary Journal 6(3):229-246.
Negri, Romana. (s.f.). A methodology of approach within the department to parents of very low birth-weight new-borns. Manuscrito no publicado, Universidad de Milano, Italia.
