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"Lo único que tengo para ofrecer es una manera de contemplar las cosas"
Introducción
La invitación a escribir un articulo sobre las fobias en la infancia, que se fundamenten en la teoría de D. Winnicott me causo inicialmente incertidumbre y posteriormente una cierta forma de desafió. Por alguna razón las neurosis en la infancia, nunca fueron un tema que tentara demasiado a los trasmisores de la "Teoría del Desarrollo Emocional", porque, desde lo más visible la mayor preocupación de la posición teórica del autor fue ocuparse de las patologías más severas.
La necesidad de responder sobre que -¿son las fobias en la infancia para Winnicott?-, hizo cada vez más clara la ruta o hilo conductor desde el tan conocido y maltratado concepto de "Medio ambiente suficientemente bueno" hacia la idea de neurosis infantil.
Definir que es la salud para esta teoría, implica ya conceptos previos que desarrollaré mas adelante. "La salud en la infancia, no consiste en la ausencia de una sintomatología". La normalidad debe definirse sobre una base mucho más amplia, una base que tenga en cuenta los conflictos esenciales, principalmente inconscientes, propios de la salud y que sencillamente quieren decir que el niño vive" (W,1956)1. Esta frase tiene sentido porque alcanzar un estado de cierta salud, o incluso una psiconeurosis, tiene ya un camino que se recorrido con bastante éxito. Es decir, Winnicott valora y jerarquiaza que un niño logre una relación triangular, señalando repetidamente: "que si se alcanzo esta etapa todo esta bien".
Winnicott y el Psicoanálisis
Winnicott ofrece al psicoanálisis y al campo psi una extensiva e importante obra para aquellos que trabajamos en la clínica sea con niños, adolescentes o con adultos, independientemente de la orientación teórica que practiquemos. Como se comprende no puede ser resumida en pocas palabras, y las exigencias temáticas nos llevan a seleccionar los conceptos a básicos pero esenciales para comprender el criterio de que -alcanzar y transitar por las relaciones triangulares o edípicas, aunque sea con cierto grado de conflicto, ha significado transcurrir todo una trayectoria y un proceso emocional con éxito.-(el destacado es mío)
A modo de síntesis, presento muy brevemente dos puntos:
Un breve recorrido profesional como pediatra y psicoanalista de adultos y niños de Winnicott que explican la elección de sus conceptos teóricos y
Una síntesis de los conceptos principales de la teoría del desarrollo emocional: El proceso de maduración de acuerdo a la tarea de la madre, las dificultades que pueden surgir en este proceso, la conformación del objeto transicional, la capacidad de preocupación por el otro, la aceptación de la frustración, la conquista de las relaciones triangulares.
La influencia del recorrido profesional de Winnicott en sus conceptos teóricos
Acerca de su recorrido profesional, seleccione un párrafo de "Realidad y Juego" (1971, Cap.1), que se ocupa del Objeto transicional, en donde dice que "Soy psicoanalista y quizá debido a que antes había sido pediatra, intuyo la presencia de ese universal fenómeno en la vida de los pequeños y los niños …creo que ahora se incluye en realidad que lo que estudio en mí trabajo no es un trozo de tela o un osito que usa el bebé, no se trata tanto del objeto usado como del uso de ese objeto, llamo la atención sobre la paradoja de lo que implica el uso" .
Psicoanalista inglés de adultos y niños, (1896-1971), en 1953 fue presidente durante dos periodos de la British Psichoanalytical Society. Su experiencia profesional se inicia como medico pediatra en un hospital publico en el que se formo, trabajo y di formación a otros colegas desde su graduación hasta casi el final de su vida. Esta trayectoria caracteriza su obra acentuando la importancia de una concepción sobre el proceso de maduración y la tarea de la madre para el desarrollo psicofísico lo mas saludable posible en el bebe. En un continum desde la salud a las patologías infantiles, acentúa las fallas tempranas de la relación madre-bebe para la etiología de las patologías infantiles mas graves; las psicosis, el autismo, las detenciones del desarrollo, psicosomáticas y la tendencia antisocial.
Algunos conceptos sobre la teoría del desarrollo emocional
En la obra de D. Winnicott como psicoanalista de niños y de adultos, es mas frecuente asociar a Winnicott con las patologías mas graves, el autismo o las psicosis que por la neurosis y se justifica este hecho. Es evidente que su base teorica, "El medio ambiente suficientemente bueno" es la razón de que se destaquen estas patologías como centrales, mientras queden aparentemente postergadas las neurosis.
Desde esta posición, el efecto del medio ambiente y el desarrollo del Self, son los responsables de la salud y la enfermedad. Es en esta dirección, que las patologías severas se originan tempranamente y son las productoras de distintos grados de fragmentaciones del Self, o el fortalecimiento detrás de un falso self, que en la neurosis no se encuentran.
Para describir la etiogénesis de las psicosis y patologías graves pone la mirada en las fallas del medio ambiente inicialmente durante los 2,5 primeros años de vida del bebe, (los cuidados maternales). La insistencia sobre esto es primordial a tal punto que nada discute ni agrega especialmente acerca de las neurosis que no haya dicho S. Freud, aceptando al Edipo como el problema central en ellas. "Es útil pensar que en el terreno de las psiconeurosis lo que subyace en las defensas es la angustia de castración, en el ámbito de los fenómenos más psicóticos lo que se aprecia es un derrumbe del Self unitario. El yo puede organizar las defensas contra el derrumbe de la organización yoica que esta amenazada, pero no puede organizarse contra la falla ambiental" (W. 1971).
Al igual que a Freud, su atención esta dirigida a la constitución del yo. El periodo necesario para alcanzar la constitución psíquica conformada por las tres instancias, es todo un proceso y un recorrido por el que el sujeto humano deberá transitar tempranamente. Recordemos que las fallas tempranas no dejan huella, ni memoria, dejan fragmentaciones, organizaciones defensivas patológicas, incapacidad para la ilusión, la desilusión, la comunicación, la esperanza y de las relaciones triangulares de persona a persona y como consecuencia un Falso Self.
Las funciones maternales de sostén o holding, abarcan todo lo que una madre hace por el cuidado físico del bebé; la manipulación o handling, que otorga la unidad psicosomática, los procesos integradores que conducen al establecimiento de un Self que "sigue-siendo", que logra una existencia psicosomática y que desarrolla capacidad para relacionarse con los objetos. La provisión de los objetos que darán lugar a la conformación del objeto transicional, la capacidad de preocupación por el otro, la aceptación de la frustración, la importancia del juego, la creatividad y su consecuencia la experiencia cultural. Vemos la importancia que le concede al entorno y a la adaptación, siendo estos conceptos centrales en su teorización sobre la etiología de la psicosis.
Pero en el caso de una sintomatología neurótica, el sujeto, niño o adulto conformó, alcanzo, lo que llama nada menos que una persona total, proceso dado en el tiempo y de acuerdo a la capacidad de la madre, o sustituta de otorgar confianza en el medio y propiciar la capacidad creativa y del espacio transicional y en uno de los tantos roles que le confiere al padre (W.2005), el de un padre que sostenga a la madre y al hijo y los defienda de la agresividad del medio. Para que la madre temprana, la del primer año y medio, cumpla las funciones de "suficientemente buena", necesita del modelo de la experiencia sexual, es decir necesita de la potencia de su pareja. En este sentido el padre seria el sostén de la subjetividad de la madre y el sostén de la unidad madre –bebe. Alcanzar el escenario triádico es ya un triunfo.
Sobre las psiconeurosis y las fobias.
El tratamiento de niños
Como antecedente y a titulo de reseña, de lo que posteriormente Winnicott define como variedades clínicas, voy a sugerir que Freud realiza en 1895, una variedad clínica y una forma de psicoterapia breve con el caso Catarina, y posteriormente con la dirección del tratamiento de Juanito, (Hans1909) a través de su padre. Juanito es el primer caso de Psicoanálisis Infantil. Recién en 1921, Hug-Hellmuth iniciara las terapias infantiles continuada por dos importantes mujeres Anna Freud, (1925) y Melanie Klein (1929), cuyas contribuciones proporcionaron fecundos desarrollos teóricos al Psicoanálisis infantil
Winnicott clasifica en tres formas y podemos pensar en niveles de gravedad, a las patologías que se inician en la infancia. Las psicosis, los cuadros fronterizos, que incluyen a las depresiones, las adicciones y la tendencia antisocial y las psiconeurosis.
El origen de estas formas psíquicas se deben en menor o mayor grado a fallas ambientales desde los estadios mas tempranos a mayor edad del bebe, de 0a a 2,5años. La importancia de estas fallas es que son las inhibidoras entre otras cosas de la construcción del O. Transicional y de la creación del espacio transicional, inicio de una relación cuasi objetal con un objeto a medio camino, es decir el inicio de la construcción del mundo externo. Este inicio es la primera separación del pecho, de la madre iniciando una relación con casi-otros. Si el proceso "marcha bien" culmina en relaciones con terceros, personas totales y puede vivir la relación triangular.
En su artículo "La Psiconeurosis en la niñez," (1962) advierte Winnicott que muchas veces cuando se trata niños aparentemente neuróticos, "hay un elemento psicótico oculto"...., sin embargo diferencia muy bien esta organización defensiva de las otras…."Es en la enfermedad psiconeurótica donde encontramos los conflictos verdaderamente personales del individuo, relativamente libres de determinantes ambientales. Para llegar a la enfermedad psiconeurótica (y ni qué decir a la salud mental) uno tiene que haber sido suficientemente sano en la infancia"
Para el tratamiento de las diferentes patologías las indicaciones son claras. Para las neurosis la orientación es analizar el inconsciente reprimido del paciente e indica un psicoanalisis con frecuencia 3/4 veces por semana cuya dirección esta dada por la neurosis de transferencia. Cuando hay esquizofrenia, el analista debe empeñarse en desenmarañar una escisión en la persona del paciente, o el caso extremo una disociación. La escisión ocupa el lugar en la psicosis de lo inconsciente reprimido en la psiconeurosis. (W, 1962). La neurosis tiene ventajas con respecto al paciente psicótico, pero el sujeto se halla en dificultades que surgen de los conflictos resultantes de su experiencia de relaciones objetales.
Los conflictos de las neurosis más graves son los vinculados con la vida instintiva, vale decir; con las diversas exaltaciones corporales que tienen como fuente la capacidad (general y local) de excitación del cuerpo. En el desarrollo del niño normal reconoce un período de psiconeurosis, que esta en relación al apogeo del complejo de Edipo, antes de que se inicie la latencia. En esta etapa es posible que se presenten toda clase de síntomas en forma transitoria .A esta edad la normalidad es definida en función de esa sintomatología, de modo tal que la anormalidad se asocia con la ausencia de algún tipo de síntoma. "En esta fase no son las defensas las que constituyen la anormalidad sino su rigidez". (W.1962).
Winnicott (1962), insiste en que en la psiconeurosis el paciente existe como persona, es una persona total que reconoce objetos totales, está bien alojada dentro de su propio cuerpo y tiene bien establecida la capacidad para las relaciones objetales. Vemos la importancia del concepto de persona total, que implica básicamente a las relaciones con otros –no yo.
Paradójica y necesariamente el niño en esta etapa tiene que presentar síntomas, que para Winnicott no solo son indicio de su excitabilidad en relación a la cuestión del Edipo, sino que la ausencia de estas está más cerca de la patología que de la salud. "Aun en el más satisfactorio de los ambientes posibles, el niño tiene impulsos, ideas y sueños en los que se plantea un intolerable conflicto: entre el amor y el odio, entre el deseo de preservar y el deseo de destruir, y de un modo más complejo, entre las posiciones heterosexual y homosexual respecto de la identificación con los padres. Estas angustias son previsibles forman parte de la historia e implican que el niño está vivo. La psiconeurosis es la organización de las defensas contra la angustia producida por los deseos del niño. Debido a este estado "el niño puede regresar a la dependencia infantil y a pautas infantiles, perder las características fálicas y genitales propias de la fantasía y el juego que se dan con excitación, o volver a una existencia oral o del tracto alimentario, y hasta perder sus tempranos logros en materia de integración y su capacidad para las relaciones objetales", (W.1962).
Otra de las opciones en el estado de neurosis infantil es que aparezcan fantasías reprimidas un poco mas tempranamente y crear perturbaciones en la forma de un trastorno psicosomático, "los síntomas de conversión", cuyo contenido fantaseado se ha perdido; o bien en la forma de angustias hipocondríacas sobre ciertas partes del cuerpo, o del alma; y no hay solución frente a tal sintomatología a no ser que se recupere el contenido fantaseado perdido. La fantasía es la elaboración imaginativa de la función física, se muestra en forma sana en los juegos y dibujos de los niños.
Jugar e interpretar van unidos en la tarea del análisis infantil, punto fácil de comprender revisando "La consulta terapéutica (1965)" y en "The Piggle (1977)", (Gabrielle), el análisis de una niña de 2, 5 años cuya neurosis se origino con el nacimiento de su hermanita y que levantó con 16 sesiones de "sesiones a pedido", otra de sus variaciones clínicas.
En relación a las fobias y especialmente recordando a Juanito, muy escasamente dice que una forma de acercase a la madre y rechazar al padre, o viceversa en la niña, suele ser que los niños organicen ciertas fobias. Por ejemplo, el temor a los lobos, o bien a las ratas si éstas se encuentran más cerca de casa, (el fantaseo tiene objetos de la realidad). He aquí una de las menciones a los casos freudianos aceptando la teoría en relación al Edipo y a la transferencia. La critica a S. Freud, es un reproche por estudiar al niño cuando ya es demasiado tarde, sin considerar los periodos tempranos en los se inician las patologías graves.
Lo interesante del planteo propio en las fobias, es que además de resguardar del deseo edípico y su conflictiva de la excitación sexual, de las fantasías sobre la escena primaria, una fobia también puede resguardar muy bien al niño de la rivalidad y del temor a los odiados hermanos.
Estudios más actuales como los de Emilce Dio de Bleichmar, (1981) plantean una causalidad múltiple para un mismo fenómeno, diferenciando entre la fobia del pequeño Hans, como problemática edípica y las fobias que explicara M. Klein, que eran temores paranoides en el seno de la relación temprana. Winnicott, como Bleichmar, muestra tempranamente el carácter intersubjetivo de los miedos producidos por los padres o los adultos a cargo, que son productores/creadores de estos temores.
Finalmente, vemos que el giro inevitable se cierra nuevamente en el medio ambiente. Éste esta presente en las neurosis infantiles del mismo modo que lo está en otras patologías y los padres/adultos a cargo son los responsables de este medio ambiente. Podemos deducir extensivamente que la inestabilidad social también es una productora traumática, generadora o productora de los miedos sociales en las personas.
Notas
1 Winnicott, D. Pediatría y neurosis infantil - 1 9 5 6 - Obras completas. Psikolibro. Pág. 1321.
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