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Número 11 - Agosto 2014
Intervenciones psicopedagógicas con adolescentes
en Hospital de Día de Salud Mental
Guadalupe Chanes, Gabriela Cantero, María Belén Mariño,
Magdalena Muscolino, Giselle Praus, Valeria Trotta y Antonella Zampinio

INTRODUCCIÓN

Hace 15 años que el equipo de psicopedagogía del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez interviene en el Hospital de Día de Salud Mental. Este dispositivo está dirigido a adolescentes con trastornos graves entre los cuales se pueden encontrar bulimia, anorexia, intentos de suicidio. Padecimientos que hacen marca en el cuerpo escapándose de la palabra.
Desde nuestra disciplina se apunta al trabajo vinculado a la posibilidad de los pacientes de reinsertarse en su futura escolaridad, como así también al desarrollo de un taller grupal psicopedagógico llevado a cabo una vez por semana.
En este escrito  intentaremos abordar el recorrido realizado hasta aquí, en torno a esta temática. Incluimos interrogantes que esto nos ha generado y sus posibles respuestas.
 Creemos que la temática elegida nos permite aventurarnos en un ámbito de inserción de nuestra disciplina que nos resulta novedoso, o quizás poco trabajado y que puede constituirse en  un aporte significativo para pensar el rol del psicopedagogo en el ámbito de la salud.

UN ACERCAMIENTO A NUESTRO HOSPITAL

El Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez está ubicado en el barrio de Palermo. Es un hospital general pediátrico, de alta complejidad y centro de derivación nacional.
El equipo de psicopedagogía está inserto dentro de la Unidad de Salud Mental del hospital. Dicha unidad está formada por profesionales de distintas disciplinas como psicología, psiquiatría, psicomotricidad y musicoterapia; algunos de sus  profesionales son de planta, mientras que otros son residentes, concurrentes, cursistas y pasantes.
La principal tarea que se lleva cabo a través de los consultorios externos de la Unidad de Salud Mental es la atención clínica de pacientes, tanto individual como grupal, bajo distintas modalidades y estrategias. Además cuenta con un equipo de interconsulta en salas de internación, una sala de juego terapéutica, hospital de día e internación psiquiátrica.
En el presente escrito nos enfocaremos en nuestra intervención en Hospital de Día.

 

Las características del Hospital de Día

El Hospital de Día de Salud Mental es un dispositivo de atención que funciona por la mañana diariamente desde el año 1995, ofreciendo a los adolescentes y a su grupo familiar un programa organizado de actividades grupales a cargo de un equipo interdisciplinario de profesionales. Participan psicólogos, terapistas ocupacionales, médicos clínicos, psicopedagogas, psiquiatras, terapeutas corporales, talleristas y acompañantes terapéuticos.
La población que asiste al dispositivo comprende púberes y adolescentes, de 12 a 18 años, con trastornos graves, entre los cuales se pueden encontrar bulimia, anorexia, intentos de suicidio, cuadros de hiperactividad motora y/o emocional, crisis de pánico, pasajes al acto que impliquen situaciones de riesgo.
En la actualidad, estos adolescentes provienen del Servicio Ambulatorio de Adolescencia y de la internación de Psicopatología y de Adolescencia de nuestro hospital, de otros hospitales, o consultorios de médicos clínicos o psicopatológicos.
Para el ingreso del paciente al dispositivo se realiza un proceso de admisión en el que se considera el perfil psicopatológico del paciente, la posibilidad de concurrir cuatro veces por semana,  la capacidad de vincularse con otros en un dispositivo grupal. Asimismo, se considera el compromiso de las familias para acompañar a los adolescentes y asistir a los espacios obligatorios.
El tratamiento en el Hospital de Día abarca seguimiento psicopatológico, asistencia médica y talleres. Entre dichos espacios podemos mencionar una asamblea multifamiliar semanal, una asamblea de pacientes al finalizar la semana, terapia grupal, ocupacional y corporal de pacientes, grupo de mujeres con los referentes maternos de las pacientes, talleres (escritura, radio, historieta, plástica, cine y teatro), almuerzo con acompañamiento terapéutico, administración, tiempo libre y psicopedagogía. La intervención psicopedagógica se realiza en un espacio de asistencia obligatoria en el que, a través de propuestas lúdicas y de producción individual y grupal, se intenta reencontrar al paciente con sus capacidades, habilidades y deseos que lo orienten hacia la posibilidad de pensarse en un proyecto futuro. Se intenta mediar en el sostenimiento del vínculo de los pacientes con el sistema educativo y de acompañar los intentos de reinserción escolar.

ADOLESCENCIA: CUANDO EL CUERPO ES EL QUE HABLA
 
Las patologías con las que nos encontramos en Hospital de Día, son patologías de borde en las que se opera con el cuerpo, ya que lo simbólico no hace soporte.
Previo a abordar las particularidades que dichas patologías conllevan, nos resulta necesario acercarnos a conceptualizaciones en relación al proceso adolescente, que nos permitan comprender como estas patologías se presentan. No desarrollaremos particularmente aspectos vinculados a los procesos del desarrollo cognitivo que se lleva a cabo al transitar la adolescencia, no por considerarlos menos importantes, sino porque se priorizarán para este escrito aquellos que nos acerquen a entender el armado de las patologías de borde en la adolescencia.
Tomando de referencia a diferentes autores, comprendemos a la adolescencia como aquel momento lógico, más que cronológico, en el que el sujeto necesita rearmarse, reacomodarse ante los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales. La reorganización de las pulsiones, el surgimiento del cuerpo sexuado y la genitalidad le dan al adolescente una sensación de extrañeza. Vive su cuerpo como exterior a él. Es decir, lo que hasta ese momento ha podido armar, se pone en juego al afrontar los nuevos conflictos que se le presentan.
Durante la adolescencia el sujeto irá buscando diferentes caminos o respuestas a los interrogantes de la pubertad: “ocurre un trabajo de resignificación en relación a lo nuevo, a lo que la pubertad trae como novedad en lo real”. 
Es en la adolescencia cuando el síntoma de la infancia cae, y es aquí donde aparece la angustia. Este desajuste que se produce entre el adolescente y la realidad que debe habitar subjetivamente, es lo que provoca angustia en el sujeto. El síntoma aquí es el encargado de crear una barrera ante la angustia mediante una construcción simbólica, pero cuando esto no es posible en la adolescencia aparecen otras respuestas. En el caso de los pacientes que asisten a nuestro hospital de día, las más frecuentes son el acting y pasaje al acto, la anorexia y bulimia, lo que en la actualidad se entiende cómo patologías de borde.
A continuación, se realizará una aproximación teórica de las distintas patologías mencionadas, con el fin de responder nuestros interrogantes. Para ello también utilizaremos viñetas clínicas a modo de ilustrar los contenidos teóricos que desarrollaremos.

Los trastornos de la conducta alimentaria

M. Tiene 15 años y asiste a hospital de día hace más de un año. Presenta maniobras del control de la comida, y amenaza con lastimarse. Debido a su bajo peso ha estado internada en más de una oportunidad. Su madre es catalogada como “complicada”, no cumple con las indicaciones médicas. Su cuerpo huesudo impresiona por una extremada debilidad. A pesar de esto, se considera que su madre siente adoración y fascinación por el cuerpo anoréxico de su hija.

S. tiene 15 años. Recientemente ingreso al Hospital de Día. Estuvo dos meses internada por su bajo peso y consecuente riesgo clínico. Presenta síntomas de bulimia: toma laxantes y vomita. Su madre admite haber sufrido este tipo de problemas cuando era más joven, aunque se sospecha desde el equipo que estos aun persisten. La relación madre-hija es muy especular con un alto grado de agresividad. S. también se lastima. Se cree que estas actuaciones están dedicadas a su mamá. Sus primeros síntomas aparecen a los 13 años, en ese momento es cuando su mama le inicia al padre (quien nunca se hizo cargo de ella) “juicio por paternidad y alimento”.

Desde una perspectiva psicopedagógica, podemos pensar una relación entre la forma de vincularse con los alimentos y la modalidad de aprendizaje, como “un molde relacional (…) armado entre la madre como enseñante y el hijo como aprendiente, que continúa construyéndose en las posteriores relaciones entre personajes aprendientes y enseñantes (padre, hermanos, abuelos, vecinos, grupo de pertenencia, medios de comunicación, maestros) a lo largo de toda la vida.” (Fernández 2005) (2)  Existe una relación entre la forma que tenemos las personas de incorporar y apropiarnos de los objetos externos, ya sea alimentos, conocimientos, parejas sexuales, dinero, etc.
En las pacientes que padecen anorexia se encuentran fallidos los procesos de incorporación del conocimiento, su aceptación y asimilación. Están fallidas las ganas de estudiar, el deseo de aprender.
En relación a la bulimia y el aprendizaje A. Fernández plantea que “el movimiento de masticar implica una actividad, una elección, una cuota de agresividad sana, masticar es destruir”, se destruye el alimento porque se lo quiere y se lo necesita para que tome la forma del propio cuerpo, también “al conocimiento hay que masticarlo para aprenderlo”, desmenuzarlo, cuestionarlo (2005) (3). Las jóvenes que padecen de bulimia se acercan al conocimiento para “tragar” y “vomitar”, incorporar y repetir/expulsar, al igual que el alimento, sin poder transformarlo, crear, pensar y aprender.

Acto y acting out

En las llamadas patologías del acto, aparece una falla en lo simbólico como marco desde el que operar con la realidad. Ante la angustia, el sujeto responde poniendo el cuerpo, recurriendo a la acción.
Tanto el acting out como el pasaje al acto son modos de responder a la angustia a partir de una falla en el registro simbólico. La diferencia radica no en la gravedad de la acción, sino en la direccionalidad de la misma, y el lugar que en esto ocupe el otro.   
Desarrollaremos brevemente estos conceptos a continuación:
El término “acting out” hace referencia a una acción puesta en escena, y cómo tal, dirigida a un otro “espectador”. “El acting tiene un acento demostrativo, pero demostrativo de otra cosa de la que es.”(Zamora 2007) (4) En la acción hay un mensaje para el otro, cuyo sentido es desconocido por el sujeto.

Durante una actividad propuesta por las psicopedagogas, S. no recibe un elemento que solicita a una compañera, porque esta se lo pasa a otra. Al cabo de unos minutos deja de participar en la actividad, esconde la cabeza entre los brazos apoyados en la mesa, y permanece así el resto del encuentro. No responde a las preguntas de sus compañeras ni de las psicopedagogas. No puede poner palabras, pero puede leerse en su accionar un mensaje.

El “acting” es un concepto que en psicoanálisis está ligado al tiempo: crea una oportunidad para intervenir en la medida que la persona que lo realiza avisa a otro, que es su interlocutor, lo que va hacer, y es ahí donde “fabrica tiempo” demora la acción y es posible la intervención.

C. tiene prohibido hacer ejercicio, para evitar que continúe bajando de peso. Sin embargo, durante el taller de psicopedagogía, o en el almuerzo, realiza evidentes ejercicios de estiramiento. Podría hacerlo sola cuando va al baño, pero elige hacerlo ante la mirada de sus compañeras y terapeutas. Parecería pedir que la reten, que la acoten, que la cuiden.

En el pasaje al acto el sujeto “reacciona de un modo impulsivo, descoordinado o violento que no es sino angustia incontrolable. Se eyecta de la escena ofreciéndose al Otro, como si ese otro se encarnara y pudiera gozar de su muerte.” (Donzis s.f.) (5)
En el pasaje al acto, la acción está más allá del otro. El sujeto se sale de la escena, y queda suprimido. No hay otro a quien dirigir un llamado.
“Mientras que el acting–out es un mensaje simbólico dirigido al gran Otro, el pasaje al acto es una huida respecto de este, hacia la dimensión de lo real. El pasaje al acto es una salida de la red simbólica, una disolución del lazo social. Aunque según Lacan el pasaje al acto no necesariamente implica una psicosis subyacente, entraña de todos modos un disolución del sujeto; por un momento el sujeto se convierte en puro objeto” (Roldán 2009) (6)
Si bien el pasaje al acto no se inscribe en una estructura subjetiva particular, podrían pensarse en sí mismos como fenómenos psicóticos: no se articulan con un saber, no admiten lectura, se arman desde núcleos de certeza.

A lo largo del presente apartado hemos intentado responder a los interrogantes que nos hacían pensar en las adolescentes que actualmente se encuentran en Hospital de Día. Realizamos aproximaciones teóricas que explicaran cómo se expresan las adolescentes cuando no es posible armar un síntoma para responder ante la angustia. Podemos pensar a las patologías de borde como una respuesta que encuentran estas jóvenes donde hablan con su propio cuerpo.

PARTICULARIDADES DE LA INTERVENCIÓN EN HOSPITAL DE DÍA

Así como los cambios contextuales van modificando y modelando nuevos perfiles de patologías de la salud mental, las formas de dar respuesta a las mismas deben adoptar nuevos matices, innovar, recrearse.
El Hospital de Día del HNRG se va configurando en relación a las problemáticas que recibe y los perfiles de los pacientes que aloja. Como se trabajó en el eje anterior, en los pacientes que asisten aparecen fallas en lo simbólico, se presentan con el cuerpo y desde el acto por sobre la palabra. Hay en sus contextos familiares dificultades para ejercer las funciones de corte y sostén. Se genera un quiebre con el afuera y esto repercute en el armado del lazo social, tanto para los adultos como para los adolescentes.
La modalidad del encuadre que se sostiene, el rol que desempeñan los terapeutas, los talleres, el almuerzo compartido, el trabajo conjunto, el sostenimiento de ficciones; son ordenadores de la intervención, que buscan alojar y dar respuesta a estas nuevas manifestaciones del padecimiento psíquico: las patologías de borde.
A continuación haremos lugar a aquellos conceptos que resultan pilares para la intervención del dispositivo como tal, a modo de marco que precede, encuadra y sostiene nuestra tarea.

El hospital de día como terceridad

Desde el equipo de Hospital de Día se plantea que las familias que participan en el dispositivo presentan fallas en sus dos funciones básicas: función de sostén y de corte (Haas, De Giovanni, Barberis s. f.) (7). Estas funciones, también denominadas de contención e interdicción o como funciones materna y paterna para el Psicoanálisis, son requeridas por el psiquismo para su constitución y devenir, cuyo ejercicio se ve sustentado en la asimetría de la relación parentofilial (Rojas 2004) (8).

El sostén, se refiere a la posibilidad y responsabilidad de los miembros de la familia de protección y cuidado de quienes transitan períodos de mayor indefensión y dependencia. Y el corte, se refiere a la “posibilidad que la pareja parental tenga de establecer para sí mismos y para sus hijos la renuncia pulsional -al incesto y a la violencia- que genere el reconocimiento del otro de la pareja y del hijo en tanto sujetos” (Rojas, 2004:43) (9). Es decir, al mismo tiempo, la familia debe ofrecer amparo a la vez que apertura y separación, de acuerdo a los distintos requerimientos subjetivos de cada etapa de sus miembros, habilitando el pasaje a situaciones de mayor complejidad, de crecimiento y de diferenciación.

Sin embargo, como ya mencionamos, las familias de los pacientes del Hospital de Día presentan dificultades significativas en la asunción de estas funciones y fallas en el  lazo con lo exogámico, en general, tienen escaso vínculo con otras familias o instituciones y su mundo resulta acotado. Hay pacientes que viven situaciones de desprotección y otras de falta de diferenciación, en las cuales se reiteran situaciones que remiten al armado de vínculos incestuosos y a la repetición intergeneracional de historias de anorexia, de abuso, de psicopatología.

C. tiene 19 años y presenta un trastorno de la conducta alimentaria (anorexia). Su abuela paterna también fue anoréxica y todas sus tías (de la línea paterna) son anoréxicas. C. tiene una hermana menor que padece de obesidad.

“En las distintas configuraciones familiares actuales donde, la falta de interdicción y las actitudes de escasa contención son frecuentes, se conforman vinculaciones simétricas; los padres ven disminuidos su verticalismo y autoridad no siempre en pro de funcionamientos heterárquicos creativos sino de clanes indiscriminados, que desfavorecen tanto las restricciones posibilitadoras de la vida colectiva como los aprendizajes que permiten jugar los complejos juegos del mundo social” (Rojas, 2003) (10).
Teniendo en cuenta este contexto, es que el Hospital de Día y los distintos espacios (asambleas, talleres, etc.) se incluyen e intervienen “en el sentido de cortar o quebrar aquello que venía en un estado de confusa continuidad. Es porque se interviene desde un lugar de tercero, que se produce una ruptura y una modificación de las estructuras con las que el paciente y su familia se vinculan con el medio  que los rodea” (Haas s.f) (11).
Este lugar de tercero se sostiene desde distintas aristas. Una intervención fundamental es el encuadre institucional, que se trabaja con las familias desde un primer momento: la frecuencia semanal, la obligatoriedad de la asistencia tanto de los adolescentes como  de los padres en distintos espacios, asimismo, la explicitación de que más allá de que es un hospital público el tratamiento no es gratuito, en términos de que las familias tienen que llevar la comida, entre otras tareas. Este encuadre,  funciona como un marco que regula los espacios y tiempos del tratamiento en Hospital de Día, en el cual intervienen distintos profesionales con roles y lugares diferenciados.

El Hospital de Día se conforma como un dispositivo que abre posibilidades de compartir con otros y conformar lazos de pertenencia como así también, habilitar la discriminación y diferenciación del paciente con los otros, para construir un posicionamiento propio.

Los profesionales que se incluyen en este dispositivo son representantes, “garantes” de una legalidad, que no es una ley caprichosa ni impuesta por ellos mismos, se trata de una normativa que atraviesa a todos: desde reglas que también se imponen a los profesionales a reglas que se flexibilizan o se consensuan con los pacientes y sus familias.  Como normas estables y no negociables propias del Hospital de Día podemos mencionar por ejemplo: la prohibición de fumar en los espacios cerrados que rige para todos los participantes, otra norma estable para los pacientes es que no pueden ir al baño durante el desarrollo de los talleres y después de la colación.
Otras reglas se crean o establecen y son transgredidas por los pacientes,  E. Laurent en Psicoanálisis y Salud Mental, plantea respecto a los alcances de la regla: “no hay regla sin infracción de las reglas o aun, no hay reglas sin una práctica viva de la interpretación de las reglas” (Poy s.f.)(12). Aquí nos referimos a normativas tales como: no se puede llegar tarde al taller y si lo hacen el profesional puede decidir si entra o no, de acuerdo a la justificación que se plantee; no se puede usar el celular durante los talleres, pero los pacientes lo usan de todas maneras. Asimismo, se plantea que los pacientes no pueden dormir durante los talleres, aunque una de las pacientes duerme durante el taller de terapia corporal.
Por otro lado, además de la legalidad propia del Hospital de Día, el dispositivo está inmerso  en la legalidad propia de la cultura. Este punto es fundamental, por el lazo con el afuera que el Hospital pretende reinstalar o ubicar. Existe un más allá de la institución hospitalaria que el hospital sostiene.

En un encuentro las pacientes plantean que quieren ver películas de terror, a los profesionales que se encontraban en ese momento no les parece adecuado y lo llevan a la reunión del equipo. Allí se decide no permitirlo, basándose en la normativa que rige en nuestro país, que plantea que este tipo de películas no son aptas para menores 18 años.
                                                                                                                                                  
El lugar de tercero marca cortes, ordena y sanciona, en un doble sentido, para establecer lo que se puede y lo que no se puede, permite ordenar al sujeto en su entorno, posibilita el lazo al otro y propicia el cuidado, el sostén del mismo. No porque el objetivo sea castigar sino porque sancionar una conducta como prohibida o poder dialogar sobre una determinada normativa implica un antes y un después luego de una acción, implica ubicarse en un marco regulatorio y asumir la responsabilidad por las propias acciones.

En varios almuerzos M. no come lo que traen sus compañeras, refiere que no le gusta o que no tiene hambre, mira comer al resto. Desde el equipo se interviene con la madre, dado que se descubre que a la salida del hospital, la misma le daba la comida que M. pedía. En una de las administraciones se explicita esta situación con la madre y se trabaja con ella. En los almuerzos posteriores M. vuelve a comer como sus compañeras.

Ubicar un corte en esta escena, permitió no solo generar situaciones de mayor cuidado para la salud de M., sino también, que ella pueda comenzar a compartir “un poco” más con sus compañeras del hospital, y mermaran los sentimientos de enojo de las demás frente a esta situación de privilegio en la que se mantenía.
Tomás Haas, coordinador del Hospital de Día, refiere que “El Hospital de Día es una gran familia, pero no es igual a su familia”, no es igual a las familias de los pacientes, dado que el dispositivo “cumple las funciones básicas no asumidas o asumidas en forma deficiente por las familias. Estas funciones son “prestadas” a manera de prótesis y en forma temporaria por el dispositivo, intentando que se construyan o reconstruyan en el transitar por el tratamiento” (13).
Así el Hospital de Día, tomando un planteo de Delgado O., “sostiene un Universal (un para todos) que hace posible la inscripción de la singularidad del sujeto y su particularidad de goce. (...). Ni el ‘para todos’ de la masa,  ni el uno como desecho” (Delgado 1999:55) (14).

Un espacio de ficción

“La ficción es un recurso que permite establecer un sistema de relaciones, explorarlo y tensar sus límites.”
Silvia Duschatzky (15)

Podemos pensar al Hospital de Día como un “espacio de ficción”, es decir, como un lugar en el que es posible recrear el “afuera”, ese “afuera” que en estos pacientes aparece desvirtuado, fragmentado. Llegan al hospital con un quiebre, una fractura en su vinculación con el mundo circundante: la familia, la escuela, su relación con el grupo de pares, etc. No queremos decir, de esta forma, que no se relacionen de ninguna manera en estos contextos ni con otros, pero sí que es característico que presenten formas confusas e inapropiadas que persisten y que generan angustia, sensación de desilusión y desamparo. Por esto mismo, es necesario producir una ruptura en esa confusa continuidad que se viene dando y ofertar, en su lugar, algo diferente: tanto para estos pacientes como para sus familias que, como establecimos en el punto anterior, presentan fallas en sus funciones básicas de sostén y corte.
Silvia Duschatzky en “Escuelas en escena”,  establece que la escuela y la familia fueron la respuesta “ficcionaria” y normalizadora que, en un momento histórico, las sociedades encontraron para establecer disciplina entre sus habitantes, y para que éstos puedan aprender a convivir en comunidad y reconocer al otro como semejante. Es decir, familia y escuela, aunque con sus diferencias, “preparaban para esto”.  Esta autora considera que  la ficción organiza lo real y arma escenas consistentes. Es una forma de activar verdades, investigar lo posible y producir variaciones. “Que sea ficción no significa que se trata de una realidad degradada, que sea menos valedera o potente que “la realidad”. Al contrario. Cuando la realidad que encontramos resulta de un desfasaje neto entre lo supuesto y lo efectivo (entre las representaciones y lo que se presenta, entre lo nominal y las practicas), proponer una concepción de la escena como ficción que hay que montar (proponer el ¡dale que!), se torna una estrategia de  credibilidad(…) El  juego no es de mentiritas. Es una forma autoinstituida de activar verdades. La ficción es mucho más real que el ideal.”(Duschatzky 2010: 93-94)(16).
En los pacientes de Hospital de Día, el poder habitar estos espacios en donde es posible ficcionar lo real (familia y escuela), se ve obstaculizado, por lo que el dispositivo busca restituir y ofrecer espacios de ficción.   Lo “diferente” que viene a ofertar Hospital de Día en esa confusa continuidad que mencionábamos, lo relacionamos también con el concepto de “zona intermedia” o “espacio transicional” de Winnicott (17).
Pensamos a este dispositivo en general, como a los espacios de taller en particular, como un “espacio transicional” que funciona como otra realidad posible para estos pacientes. Son un intermedio entre la internación y el “afuera” o un intermedio entre la enfermedad y la posibilidad de cura (Cristiani 2012) (18). “En Hospital de Día pasan cosas” (19), en tanto que las ficciones que allí se generan abren la posibilidad que circulen otros sentidos para estos pacientes por fuera de sus conflictivas y padecimientos: la comida, los cortes, etc. Al adolescente le pasan otras cosas también y la idea es que en este espacio puedan también generarse esas “otras cosas” propias de los adolescentes.
Los talleres funcionan ocupando ese lugar diferente que mencionábamos: son posibilitadores de un acercamiento a otra realidad distinta, son escenarios de ficción. Se trata que en ellos, algo de lo perdido y quebrado con ese “afuera”, se vuelva a reconquistar. Y esto se hace posible más allá de la propuesta propia de cada taller. No se trata sólo de producir objetos que tengan sentido en sí mismo sino que, por sobre todo, se trata de que el paciente se implique. Esto significa que pueda construir un nuevo sentido a lo que le pasa a partir de lo que hace y que pueda reconocerse y constituirse en relación a sus propios deseos. Que algo del orden de la narcisización vuelva a ser posible, que se creen nuevas tramas vinculares y redes de contención que resulten satisfactorias y que “sostengan”. En este sentido, en cada espacio del Hospital de Día se generan distintas ficciones, se arman diversas escenas. Cada uno de ellos intenta disparar distintos “¿Dale qué?”, distintas mediaciones y representaciones.

“El taller de cine aparecería en el lugar de un “dale que vamos al cine”. Ficción que requirió cierto armado. Intentamos definir algunas coordenadas para armar nuestro escenario: el azar de la ubicación del televisor nos llevó a que tuviéramos que salir del escenario del Hospital de Día para trasladarnos a la sala de cine.  El trayecto nos daba la oportunidad de ir preparándonos para este nuevo escenario e ir acercándonos a nuestros personajes. El consultorio que oficiaba de sala fue incorporando elementos que hacían al decorado: la disposición de las “sillas-butacas”,  los posters de las películas vistas en el  taller, la  luz  tenue y a veces hasta algún ruido de papel de caramelos.”(20) 

En estas escenas cada uno de los pacientes va definiendo su personaje y el profesional va jugando el personaje que el paciente le da, el cual depende de su relato. No se trata siempre de los mismos personajes. Son diferentes para cada uno y van fluctuando con el tiempo.

Respecto al planteo de Winnicott en relación a la función materna, la tarea aquí de los terapeutas será la de sostener, ser “sostén” de los espacios de ficción creados, ayudando a crear escenarios e impulsando otros personajes. A su vez, deberá cada uno “jugar” con estos personajes que le son dados por los pacientes, sin correr el riesgo de actuar ese personaje por siempre.

El momento del almuerzo compartido, es otro en donde se genera una ficción, una escena: “¿Dale qué almorzamos en familia, como en casa?”. El almuerzo es real, un hecho de la cultura, pero lo simbólico aparece en este caso, en tanto se ensaya una situación que bien podría darse en una casa, entre los integrantes de una familia que se reúnen para comer. Llegado el horario del mediodía los pacientes guardan los materiales que emplearon para realizar la actividad y los terapeutas colaboran en el “armado de la mesa": mientras uno extiende el mantel, el otro dispone la vajilla para cada uno de los presentes. Previo a esto las madres se organizaron para ver quien cocinaría y que comida, se prestan elementos culinarios, se intercambian recetas, etc. Finalizado el almuerzo, los pacientes retiran los platos y los lavan.  Como vemos, este momento, también está normatizado: cada cual desempeña una función. Pero también es este espacio, a diferencia de los demás del dispositivo, donde más se juega algo del orden de la “horizontalidad”. En pacientes con tanta dificultad para “entregar”, destacamos la importancia de este acto de compartir. Algo del “repartir” también se juega en el momento de servir.
El almuerzo es un momento privilegiado para intervenir, ya que allí se despliegan las modalidades familiares en relación a la comida. “La mamá de E. cocina sin gusto”, “A. trajo media docena de sándwiches de miga para la fiesta de fin de año donde habían 20 personas”, “C. y Mi separan todos los ingredientes de la comida en el plato antes de comérsela, se comen solo algunos de ellos”, “Ab. saca temas de conversación desubicados para el momento”; son algunos comentarios que circularon en diferentes momentos del paso de los pacientes por hospital de día. Estos momentos son oportunidades para que los terapeutas intervengan, pongan palabras, marquen, indiquen, también los mismos pacientes lo hacen y en ese intercambio se generan movimientos.

La intervención en acto

El Hospital de Día es un dispositivo en el que se apunta a las intervenciones en acto. Nos preguntamos entonces qué define una intervención en acto, ¿existe una intervención que no sea en acto?, ¿se trata de diferenciar palabra de acto?, ¿o de complementarlas?
En palabras de Laurú “la tendencia a actuar, el incesante riesgo de expulsión fuera de lo significado en las representaciones y los afectos experimentados como traumáticos, por no decir persecutores, muy a menudo nos obligan a escucharlos o a intentar entrar en contacto con ellos en el campo al que nos llevan: el acto” (21). Sería la misma predisposición a la actuación (por parte de los pacientes), la que generaría la necesidad de responder mediante el acto, entendiéndolo como inscripción, corte, acción plena de sentido.
La intervención en acto produce un corte “dónde algo queda dicho”. Es en acto porque se enmarca en una escena, y tiene un sentido que implica al otro.
Frente a las patologías del acto, dónde opera una falla en lo simbólico y la palabra no permite elaboración, la intervención será inventar tramas, crear imaginario, sostener espacios de ficción, poner el cuerpo. La palabra no es suficiente. Una pregunta o interpretación no generaría marca. Es aquí cuando recurrimos a la intervención en acto. Esta puede hacerse mediante una acción o una palabra (puesta en escena). Puede también ser un silencio. Lo distintivo es que implica una operación que involucra al otro, y que genera un corte, que posteriormente será retomado para intentar habilitar desde la palabra la posibilidad de elaboración.

El psicoanalista Alejandro Vainer, en su artículo las intervenciones del analista plantea que “el analista interviene siempre con su cuerpo como subjetividad” (2008) (22). Esto hablaría de que todo lo que el analista hace y dice cuando está con un paciente, es una intervención. Podríamos pensar que en el taller de psicopedagogía intervenimos con la forma de saludar y con el juego que seleccionamos; con el silencio y con los señalamientos, en la entrevista con la maestra y en el pasillo del hospital.  Cuando esa intervención genera una hiancia, un corte que significa e implica al otro como sujeto, estamos hablando de una intervención en acto.

Hasta aquí hemos intentado abordar conceptualizaciones que nos permiten pensar desde dónde intervenir como profesionales de Hospital de Día con estos pacientes, a modo de marco ordenador. A continuación, desarrollaremos el qué y el cómo de la intervención psicopedagógica. Intentaremos ejemplificar con recortes de escenas clínicas.

PSICOPEDAGOGÍA EN HOSPITAL DE DÍA

El Hospital de Día fue creado en el año 1995. Luego de transcurridos dos años de funcionamiento del dispositivo, surge el pedido a psicopedagogía. ¿En qué consistió este pedido? ¿Por qué se pensó en nuestra intervención en un dispositivo con características tan complejas?
El objetivo principal de la tarea psicopedagógica en Hospital de Día se enmarca como espacio terapéutico, dentro del cual cobra importancia el armado del lazo social y la posibilidad de los pacientes de reinsertarse en su futura escolaridad. La psicopedagogía, en este sentido, por ser una disciplina que cuenta con herramientas que la vinculan a la escuela y a otras instituciones que favorecen el acceso a lo simbólico, puede llevar a cabo una función sumamente importante en Hospital de Día y especialmente con estos pacientes.

El trabajo con la escuela
Los pacientes que asisten al dispositivo, en general no se encuentran en condiciones de ser alojados en esos momentos por cualquier institución escolar. El riesgo de muerte está presente como así también, su quiebre con el medio. La intervención consiste en tratar de preservar la escolaridad, que no se rompa en la medida de lo posible, el lazo con la institución educativa.

Transcurridos unos meses, ante  la evolución favorable en el tratamiento, se planteó junto al equipo tratante un nuevo desafío: la inserción en una escuela secundaria común para el año siguiente, lo que impulsó un nuevo trabajo con E. y su familia. Finalmente se decidió su inserción, dejando abierta la posibilidad de que en caso que no pudiera sostener la escolaridad, le brindarían apoyo domiciliario en escuela media. No hizo falta, actualmente se encuentra cursando su segundo año sin presentar dificultades.

La viñeta presentada refleja la compleja tarea que conlleva acompañar la escolaridad de estas pacientes, incluso cuando se logra llevar a cabo con éxito. En relación a esto, en la gran mayoría de las pacientes se acude a la modalidad de escuela domiciliaria, mientras que algunas de ellas cursan todas las materias con esta modalidad, otras quizás cursan una o dos veces por semana en el colegio y las demás materias las aprueban presentando trabajos prácticos.
Por otra parte, también están aquellas pacientes que por su padecimiento no pueden sostener ninguna de estas modalidades escolares, se trata entonces de encontrar algo que las convoque, de correr el saber del plano escolar y ubicarlo ahí donde ellas tengan algún interés: un taller de pintura, yoga, danza, etc. Sea cual fuere la modalidad implementada ésta es pensada con el equipo de Hospital de Día en función de las posibilidades de cada una.

A. fue paciente de Hospital de Día durante 3 años hasta principios de este año. Desde su ingreso al dispositivo nunca pudo ser escolarizada en el nivel secundario presentando serias dificultades en el armado del lazo social y proyecto futuro. Año tras año, se intentó algún tipo de inserción social no solo escolar sino también en otros espacios, sin poder lograrla. 

En relación a lo dicho anteriormente, otro de los objetivos del espacio se constituye en torno al armado del proyecto a futuro. Se observa en las pacientes, una dificultad para poder pensarse, imaginarse y principalmente proyectarse en base a sus gustos personales. Las dificultades para relacionarse con sus grupos de pares, colegio y familia son características relevantes en los pacientes del Hospital.

El taller grupal
¿Cómo entendemos al espacio de psicopedagogía dentro de Hospital de Día? ¿Cuál es la especificidad de la intervención desde nuestra disciplina? ¿Cómo trabajar cuando no hay interés de las pacientes? ¿Qué hacer ante la respuesta negativa a las propuestas ofrecidas? 
A lo largo de los años, nuestro espacio fue llamado “taller de psicopedagogía” y fue integrando diversas actividades vinculadas a la orientación vocacional, al armado y reflexión sobre el proyecto a futuro. Posteriormente, también se introdujeron la lectura, el juego y el armado de proyectos como recursos para el trabajo, en función de realizar diferentes ofertas simbólicas que les permita a las pacientes vislumbrar un escenario distinto al que están viviendo, un espacio para el despliegue y enriquecimiento de recursos simbólicos, en adolescentes donde predomina la acción sobre el pensamiento.
Siguiendo las ideas de Didier Lauru (23), una de las herramientas con las que cuenta un Hospital de Día para la intervención son las mediaciones, es decir, cualquier soporte de representación empleado que puede ser en potencia utilizado por el adolescente para acceder al plano simbólico. Creemos en la importancia de sostener ese espacio en la medida que pueda abrir una posibilidad de jugar, crear, imaginar o simplemente estar. Al decir de Rudd y Untoiglich, “recortamos un espacio en el cual propiciamos el jugar, la creación, la circulación y la relación con los otros, teniendo en cuenta que lo creativo se inserta dentro de lo social con cierto orden de reconocimiento e intercambio”(1992:19) (24).
Ofrecemos espacios aptos para el despliegue lúdico y creativo, en tanto que uno de nuestros objetivos se vincula con la posibilidad de que algo del surgimiento del deseo pueda aparecer, que el “padecimiento subjetivo encuentre un lugar para desplegar un decir singular, a través de la oferta de objetos mediadores…”

A la hora de pensar las actividades que se desarrollarán en el taller, consideramos no solo las particularidades de la dinámica grupal, sino lo que cada una de las pacientes trae de acuerdo a la situación que se encuentra  transitando. Debemos pensar que cada actividad generará efectos muy distintos en cada una de las pacientes. A partir de las actividades que proponemos, puede ocurrir que algún dicho, frase, palabra, suspiro o incluso un gesto, actúe como disparador y genere situaciones inesperadas en las actitudes de las pacientes, por lo que muchas veces las intervenciones o las lecturas que realizamos son a posteriori, luego de pensar la situación con otros, supervisarla, re pensarla…

En ocasiones, por tratarse de un grupo heterogéneo de pacientes en relación a su edad, intereses y posibilidades de acceso a los objetos de conocimiento, puede suceder que una actividad no convoque de la misma manera a todas, que algunas la realicen y otras sigan con alguna actividad individual. Pensamos que es importante que aparezcan las diferencias y que estas devengan enriquecedoras para el resto del grupo.

C. se encuentra cursando materias del 1º año del CBC, lleva a los encuentros ejercicios de matemática para practicar, ya que manifiesta que le cuesta hacerlos. Realizándolos se abstrae del resto del grupo. En una oportunidad M. muestra unos ejercicios de matemática de la secundaria  que no entiende y C. se ofrece a explicarle.

En el taller, nos vemos frecuentemente ubicadas frente a adolescentes abúlicas, desganadas, que abandonan la tarea, que no se cuestionan, que no tienen ganas de “nada”. Entendemos que en estas pacientes, el deseo de aprender, de incorporar se encuentra fallido, propio de su labilidad estructural. En muchas ocasiones, hay una estructura de aprendizaje “dañada”, lo que genera dificultades en el encuentro con los otros, en la posibilidad de concentrarse en una tarea y poder finalizarla, en el compartir un juego con pares, entre otros. Su proceso cognitivo se encuentra bloqueado, o automatizado, lo que impide la posibilidad de conectarse con el deseo de aprender.
Frente a esto, intentamos intervenir cuando observamos que algo del deseo de las pacientes aparece, cuando algo de ese deseo “fallido” se manifiesta, cuando demuestran interés en algo. ¿Cómo intervenir en esa escena? Apuntamos a destacar ese gusto, deseo e intentar ubicarlo y situarlo en base a la historia del paciente, leerlo “como una producción subjetiva”. No “taponar” ni cerrar ese interés por más mínimo que sea con múltiples propuestas y actividades ofertadas, sino más bien apuntar a ampliar algo de ese deseo, trabajar en ese espacio para intentar generar una demanda por parte de las pacientes.

En función de posicionarnos frente a estas escenas de abulia y desgano tomamos también las ideas del Lic. Brun (psicólogo y psicoanalista) (25) en cuanto a “descompletarnos”, mostrarnos barradas, lo cual implica ser también participantes de ese espacio demostrando que nos interesa estar allí  y que algo de nuestro deseo esté puesto en la actividad que se realice, sea cual fuere. Muchas veces nos “arriesgamos” llevando alguna actividad que pensamos las puede movilizar, qué quizás nos ha movilizado a nosotras mismas. Actividades que nos implican, donde algo de nuestro deseo está puesto en juego, mostrándonos deseantes.  De esa manera no quedamos en el  lugar del que sabe todo, del que corrige o indica cómo hacer las cosas, obturando que aparezca su deseo, sino que nos ofrecemos como alguien con quien construir y acompañar sus aprendizajes y como personas capaces de aprender también.
El deseo y la apuesta del terapeuta en este dispositivo se constituyen en una herramienta fundamental.

REFLEXIONES FINALES

La elaboración de este escrito, marca un punto de corte, en el que intentamos plasmar las respuestas que este equipo fue armando en relación al quehacer psicopedagógico en Hospital de Día, y deviene punto de partida para nuevos recorridos.
A diferencia de muchos escritos enmarcados en nuestra práctica, este trabajo no busca responder al por qué o para qué de nuestra intervención. Intervenimos porque en los pacientes que asisten a este dispositivo el deseo por aprender se ve obturado. Porque es necesario realizar ofertas que enriquezcan y habiliten el despliegue simbólico. Porque la mayoría de las veces existe un quiebre de estos pacientes con el afuera: dificultades en el armado del lazo social, y trayectorias escolares interrumpidas. Intervenimos porque desde la psicopedagogía contamos con recursos para ofertar posibles respuestas a estas problemáticas.
Por las dificultades que el trabajo con estos pacientes nos genera, en este trabajo nos resultó necesario delinear respuestas al cómo de la intervención. Cómo cuyos matices estarán dados por las configuraciones de cada grupo de pacientes y las particularidades de cada equipo de trabajo, pero que estará enmarcado en una ideología institucional, y en una postura elegida por este equipo. ¿Cómo?: ofertando palabras, sosteniendo ficciones, haciendo lugar a través de actos, reinventando nuestros recursos tradicionales para la tarea clínica, habilitándonos a poner en palabras a pesar de nuestros temores, soportando el vacío, construyendo y sosteniendo legalidades, alojando el deseo.
Si bien estos lineamientos orientan nuestra tarea, en cada escena grupal y en el encuentro con cada paciente en lo individual, se torna necesario ensayar nuevas respuestas, interrogarnos, supervisar.
Fueron las inquietudes ligadas al estar allí y al encuentro con el hospital de día, sus espacios, sus tiempos, sus personajes, las que motivaron el interés de este equipo en capacitarse y repensar la práctica.
Para finalizar, consideramos que el presente escrito resulta un importante enriquecimiento de la actividad, las propuestas, la mirada y las intervenciones; y posibilitó  arribar como equipo a un posicionamiento más claro en relación a la clínica con estos pacientes hablados por el cuerpo.

Referencias

  1. Equipo de Residentes de psicopedagogía pertenecientes a la Unidad de Salud Mental del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. JEFE DE LA UNIDAD DE SALUD MENTAL: Dr. Gustavo Finvarb. COORDINADORAS DEL EQUIPO: Drdo. Marta Caballero, Psp. María Toccalino
  2. Fernández, A. (1992) La sexualidad atrapada de la señorita maestra. Buenos Aires: Editorial Nueva Visión.
  3. Idem
  4. Zamora, Paulina (2007) Sobre la serie acción – acting– pasaje al acto – acto. Recuperado en: http://psicoanalisislacaniano.blogspot.com.ar/2007/05/sobre-la-serie-accion-acting-pasaje-al.html
  5. Donzis, Liliana (s. f.) Muerto bien muerto. Consideraciones sobre el pasaje al acto. Recuperado en http://www.imagoagenda.com/articulo.asp?idarticulo=1436
  6. Roldán, Claudio (2009) Acting out - Pasaje al acto. Psicoanálisis y literatura. Recuperado en http://seminario-rs.gc-rosario.com.ar/pasaje-al-acto-psicoanalisis-y-literatura-claudio-roldan
  7. Haas T., De Giovanni P., Barberis M.,(s.f.) “Estacionarse en la ficción. Un modelo posible de abordaje con pacientes adolescentes graves”, Ateneo del Hospital de día, HNRG.
  8. Rojas M. C. (2004)”El trabajo psicoanalítico con padres”, Revista CUESTIONES DE INFANCIA. Recuperado en http://desarrollo.uces.edu.ar:8180/dspace/bitstream/123456789/206/1/El_trabajo_psicoanal%C3%ADt._con_padres.pdf
  9. Idem
  10. Rojas M. C., (2003),”Familia y modalidades de aprendizaje”, Revista Psicopedagogía.Recuperado en: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/psicoped/v20n63/v20n63a07.pdf
  11. Haas, Tomás (s/f) “El Hospital de Día como un modelo de intervención en pacientes adolescentes graves”.
  12. Poy, A. () “Muerte del psicoanálisis, muerte a lo público”, Revista digital Imago, Recuperado en: http://www.imagoagenda.com/articulo.asp?idarticulo=1070
  13. Ateneo Hospital de día, HNRG.
  14. Delgado, O. (1999); “Hospital de Día y Clínica de los Bordes”, en: Los Bordes en la Clínica, Buenos Aires:JVE Ediciones,
  15. Duschatzky, S. (2010). Escuelas en escena. Buenos Aires.  p.93
  16. Idem
  17. Winnicott, D. (1979). Realidad y juego. Buenos Aires, Gedisa ed.
  18. Cristiani, C. (2012). Yendo de la sala al living. Ateneo Clínico.
  19. Capacitación del Lic. Tomás Haas al equipo de psicopedagogía. Julio de 2012
  20. Artículo Hospital de Día (s\f), Cine. 
  21. Lauru, Didier. (2005). La locura adolescente: Psicoanálisis de una edad en crisis. Buenos Aires: Ed. Nueva visión
  22. Vainer, Alejandro (2008). Las intervenciones del analista. Recuperado en http://www.topia.com.ar/articulos
  23. Laurú, D. Ob. Cit.
  24. Rudd y Untoiglich. (1992) “Talleres, una experiencia” en Se hace camino al andar: acerca de la circulación y el lazo social en un Hospital de Día. Hospital Infanto Juvenil Dra. Carolina Tobar García. Seminario. Buenos Aires.
  25. Brun, R. (1992) “Supervisando talleres” en Se hace camino al andar: acerca de la circulación y el lazo social en un Hospital de Día. Hospital Infanto Juvenil Dra.Carolina Tobar García. Seminario. Buenos Aires.

 

Bibliografía

Artículos

Páginas Web

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