Número 12 - Diciembre 2017 Los nombres y los niños: la medicalización de la infancia Javier Ezequiel Del Ponte

Introducción

La nueva arremetida de las neurociencias y su avance, tanto en los espacios socio-culturales como institucionales, tiene como consecuencia la implementación de procesos de intervención ligadas a la propia lógica fármaco-mercantil. Así mismo resulta importante advertir acerca de la nueva oleada neurocientífica y de su penetración en el mallado social e institucional de tal manera que logra imponer fáciles y extensivos criterios diagnósticos con la consecuente utilización abusiva de los mismos; independientemente de la revisión crítica que pueda hacerse de ellos.

Todo este proceso se enmarca en un avance mundial que tiende a la patologización de la infancia, ampliando así el mercado para la inserción de psicofármacos.
Podemos plantear un gran desplazamiento semántico a lo largo de los años. Del niño concebido en su especificidad de “inquieto”, “con hormigas en el culo” y otros términos alusivos que lo definían en lo que, de la especificidad, hace de él: Juego, actividad y movimiento como propio de un momento constituyente de la subjetividad, hacia el niño con trastorno de déficit de atención, trastorno de hiperactividad, en fin, niños trastornados respecto de vaya uno a saber qué niño normal e idealizado -y por ello inexistente- por la psiquiatría.

En virtud de lo expresado es lícito plantear que el avance de las lógicas “neuro-fármaco-mercantil” proponen un borramiento, un anulamiento de lo específico del niño. La preocupación por este proceso de medicalización ligado a la infancia es relevante en tanto puede, y seguramente ocurra, producir efectos de marca subjetiva peyorativizante ligada a la etiqueta que se le atribuye por su posición en el nomenclador.
En virtud de lo expuesto este trabajo se propone como un abordaje reflexivo de la problemática planteada que tendrá como eje una serie de preguntas.
En primer lugar, ¿Qué consecuencias a nivel subjetivo producen estas prácticas?, ¿cómo y dónde defender el posicionamiento ético-político del profesional psicólogo?, ¿qué función, espacio y tiempo atribuirle al juego?, por último, y más problemático, ¿es posible pensar la imposibilidad de la tramitación del sufrimiento psíquico de los niños al callar el síntoma, y atar al niño a un comportamiento adulto?

 

¿Qué es etiquetar?

Si nos remitimos a la idea de nomenclatura atendiendo a la raíz propia del término encontramos la conjunción de dos signos del latín: nomen, del cual podemos extraer el significado de nombre, y calare que refiere al llamado o atribución. Resultando así el concepto de atribución de nombre o nombramiento de algo. Atendiendo a la pregunta que inicia este desarrollo podríamos establecer una linea de continuidad de significado respecto de la etiqueta siendo un analogía de lo planteado: etiquetar → nombrar.
Si bien podríamos pensar que el acto de nombramiento supone solo asignar un nombre a una idea o cosa pre-existente al acto mismo eso supone un error fundamental. Podríamos utilizar la referencia Wittgeinstiana y callar respecto de lo que no se puede hablar, pero sería una posición bastante pesimista para un ensayo y nos precipitaría a colocar el punto final antes de tiempo. Prefiero llamar a la cita a E. Benveniste.

“Es lo que se puede decir lo que delimita y organiza lo que se puede pensar. La lengua proporciona la configuración fundamental de las propiedades reconocidas por el espíritu a las cosas.” [E. Benveniste, 2004, p.70]

Considero que este párrafo tiene la virtud de ser un gran clarificador por cuanto nos permite aproximarnos a una respuesta acerca de la función del lenguaje (y con ello del acto de etiquetar). Se desprende de la cita de referencia que la función del signo -tomado como unidad de la lengua- es bastante paradojal. El signo permite el acceso a la realidad, pero a una realidad de la que él mismo es puerta de acceso. En otras palabras: el lenguaje organiza aquello que se puede pensar; es en y por las categorías lingüísticas que podemos pensar -y construir- la realidad.

Volviendo, luego de un pequeño desvío por el campo de la lingüística, pero desvío necesario al fin. Ahora estamos en mejores condiciones de preguntarnos de qué se trata este proceso que hemos de llamar etiquetado, específicamente ligado a la medicalización. Para esa tarea es necesario traer los enunciados directos que hemos de criticar.

“Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

A. Existen 1 o 2:
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades 
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas 
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente 
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) 
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades 
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) 
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) 
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento 
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado 
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) 
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor 
(f) a menudo habla en exceso Impulsividad 
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo 
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses.”

En primera instancia les ruego se remitan a la primera descripción general del cuadro y reparen en el término desadaptativa. Lo cual indicaría que el niño debería estar adaptado a un mundo y reglas adultas. Y continuando dentro de la misma lógica de estos enunciados es lícito plantear que, si algo no está adaptado, es porque su adaptación supone un forzamiento. Continuemos con la extracción de las categorías utilizadas en el texto:
“no presta atención suficiente”, “dificultades para mantener la atención en tareas”, “parece no escuchar cuando se le habla”, “no sigue instrucciones y no finaliza tareas”, “tiene dificultades para organizar tareas”, “renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido”, “extravía objetos necesarios para tareas o actividades”.

Todas estas características se derivan de la variante desatencional del TDAH. Analicemos. Prestar atención, mantenerla sostenida en el tiempo, escuchar atentamente, seguir instrucciones, realizar tareas y cumplir obligaciones son en su totalidad términos que aluden a la actividad humana adulta y que son impuestos con fuerza institucional -veremos cuantas instituciones son las que colaboran a esta imposición- a sujetos que transitan por una etapa en la que el movimiento, el juego, la fantasía y otras actividades afines le son propias. Hasta tal punto la descripción que realiza el Manual es un forzamiento que los mismos adultos somos reticentes a sostener esas mismas características que demandamos en los niños.
En otra vía de análisis podemos ver cómo, aquello que podría leerse sin ningún tipo de problemas (que de hecho hay prácticas que lo reconocen) como un síntoma de impotencia de las mismas instituciones en la domesticación del niño culmina siendo adosado al mismo atribuyéndole características patológicas. De lo que resulta un acallamiento de la expresión conflictiva del niño con su entorno, una patologización del mismo y una tranquilidad para las instituciones (familiares, escolares, etc) que les produce el hecho de saber que aquello era solo una enfermedad de ese niño y que nada los involucra.

Volviendo a la primer línea abierta me parece interesante destacar una inconsistencia en la construcción de los enunciados que da cuenta de la construcción del verosímil alejándolo de su pretendida revelación de verdad o de reconocimiento de la realidad. Decía que plantear la desadaptación es en sí una manera de expresar, implícitamente, claro está, que lo propio en la niñez no es la adaptación al mundo y a las reglas adultas. Por el contrario, existe toda una tensión en cuanto a la entrada de ese niño a un mundo (cultural, y por ello mismo impuesto, forzado y ficticio) que funciona muy diferente a sus voluntades. En la misma dirección de poner de manifiesto las inconsistencias del pathos traigo a la cita algo no mencionado antes: “a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes”.

¿Qué supone esto? En primer lugar habría que cuestionar el término irrelevante, al menos preguntándonos para quién es irrelevante. Tal vez para el niño no lo sea. De hecho, poder centrarse en ese interés del niño acerca de lo que estos enunciados plantean como irrelevante  nos podría permitir conocer cuáles son sus intereses y utilizarlos en pos de una inserción menos problemática al mundo institucional y reglado de los adultos. Y no solo eso, realizar ese desplazamiento y centrarnos en lo que al niño le resulta interesante muestra, de manera muy clara, que no posee ningún déficit antencional, que sus capacidades de prestar atención y sostenerse en una actividad no se encuentran mermadas, alteradas o trastornadas, simplemente no se prestan a actividades fuera de sus intereses pero que, sin embargo, ese niño puede ponerlas a funcionar en otros momentos, actividades o relaciones.
En vista de lo desarrollado, ¿qué podemos decir acerca de la variante hiperactiva del trastorno? Mueve en exceso sus pies, corre, salta, habla en demasía y en turnos que no le corresponde… En términos generales pareciera haber, respecto de vaya uno a saber qué medida, un exceso de movimiento, como si la quietud, el silencio y el acomodamiento y acatamiento a las reglas fuera algo ordenado biológicamente y cuya conflictividad fuera también algo exclusivo del mismo orden.
Retomando entonces la idea de Benveniste (1970) que usamos de sustento para el desarrollo de deconstrucción de este verosimil podríamos decir que ésta, como muchas otras patologías y trastornos, son una creación; un invento impulsado por intereses ligados a la ética capitalista y posibilitados por la inserción de la psiquiatría como viabilizador. Expresemos en concreto y traigamos a la cita al psiquiatra Leon Eisenberg, “descubridor del TDAH” -aunque ya aquí estoy autorizado a llamarlo el “Gran inventor”. Si bien existen entredichos acerca de la nota en la que afirmaría el carácter ficticio de la enfermedad y que algunos traducen del alemán como “sobre-diagnosticado”, esto no altera en absoluto el planteo y el desarrollo aquí realizado, fundamentalmente porque las conductas infantiles que luego son diagnosticadas con este trastorno son visibles, solo que mal leídas y con la consecuente des-responsabilización de las instituciones (familiares, educativas) respecto del síntoma expresado.

 

¿Qué produce el etiquetado?

Hasta el momento hemos desarrollado lo que entendemos como “el etiquetado”, es decir, la creación de un signo que lleva consigo una carga semántica construida deliberadamente para servir a intereses que no solo trascienden a las teorías psiquiátricas y sus hipótesis organicistas sino que también exceden en demasía el encuadre de este trabajo, pero que no obstante enunciaremos. Se trata de lo que Foucault, en la clase sobre “La medicina y la anti medicina”, ha puesto de manifiesto acerca de los intereses económicos que penetran el campo mismo de la medicina y que han transformado sus prácticas. Los intereses económicos ligados a la farmacología impulsan la creación de grandes cantidades de enfermedades, problema ante los cuales los laboratorios farmacéuticos ofrecen la solución esperada. Dicho procedimiento tiene como primera y más importante etapa la coagulación de significados bajo la órbita patológica referenciados a un nombre que define aquello a lo que hemos de enfrentarnos.
Antes de continuar con lo que se promete a través del subtítulo considero pertinente dejar sentada cuál es la postura desde la que se escriben estas líneas y comandan estos pensamientos.
¿Cuál es la hipótesis? Ni más ni menos que la freudiana, por cuanto afirma a la cultura como una producción impuesta cuyo nacimiento se debe al sofocamiento de las pulsiones en virtud del sostenimiento de la actividad y la convivencia social. Por lo tanto, al ser la cultura una ficción más que trae consigo los habitus, que ponía de manifiesto Bourdieu, y los impone como modos universales de ver, comprender y conducirse en el mundo no podemos esperar menos que resistencia, conflicto y tensión, expresiones que también encontramos en los adultos pero con modalidades totalmente diferentes de quienes nos estamos ocupando en este ensayo, a saber, los niños. Simplemente porque los momentos subjetivos son diferentes: unos en proceso de estructuración, otros soportando la estructura.

Si la subjetividad, en términos analíticos, es subsidiaria de la cultura, entonces todo aquello que podemos ver como conflicto, tensión o sufrimiento psíquico, y que el Manual describe como comportamiento trastornado es, sin duda, la evidencia de un proceso de inscripción psíquica o internalización de la cultura a instancias del Otro Lacaniano.

¿Qué sucede si interrumpimos, callamos y tapamos la expresión sintomática del niño? Tal vez sea más adecuado preguntarnos qué es lo que NO se produce. Precisamente por una cuestión de lógica discursiva, si afirmamos que aquello que el niño pone de manifiesto como exceso marca, en primer lugar aquello que de la pulsión es indomeñable, y en segunda instancia el forzamiento mismo que implica el ingreso a la cultura, no podemos menos que plantear que su acallamiento es en sí un obstáculo para la inscripción psíquica de la cultura en el niño. Y porque no, causante de conflictos futuros.

Como los límites de este texto están marcado por la ensayística y algunas experiencias que podemos apropiarnos de otros profesionales autores, no se podrá fundamentar aquella afirmación más que con la coherencia lógica del propio planteo del texto. Sin embargo existe algo más que podemos traer como consecuencia del etiquetado en el campo de la medicina. Todo sujeto que se ve nombrado institucionalmente acerca de algo que él mismo no conoce tiende a asumir la posición que se le indica: la de trastornado, loco, enfermo, entre otros. Es decir, adjetivos subjetivantes, por cuanto marcan al sujeto y le indican la posición a ocupar socialmente designada. Y no todo termina allí. La sociedad no reivindica a los sujetos por su actitud de asumir lo que se le indicó, por el contrario, estigmatiza, elude, esquiva y prefiere evitar el contacto con aquellos enfermos que en nada se les parecen, que no se les acercan a los normales... esos normales que poseen tal adjetivo no por una condición genética de nacimiento sino por las contingencias sociales que le permitieron habitar una posición que socialmente encarna mejores expectativas de futuro.
Dejemos la pregunta abierta a la consideración e imaginación de quienes pretendan ahondar la cuestión: ¿Qué ocurre con un niño que asume poseer un trastorno por déficit de atención, y que con suerte no sea medicado por ello, respecto de las actividades que encare en el futuro si se ha producido la identificación al pathos?

Resumiendo, hemos podido plantear las distintas líneas de abordaje que expresamos como: dimensión subjetiva, con la observación de los factores socio-históricos-culturales-económicos y familiares; dimensión relacional del niño con sus compañeros y con el docente y la dimensión institucional (atendiendo también a su inserción socio-histórico-cultural) todas ellas jugando en la manifestación y abordaje -o no- de un conflicto. Es lícito destacar que, en este sentido, no hay una centralidad de la mirada sino que ella misma es en sí compleja y que en esa complejidad el rol del docente y el modo en que ejerce su función es fundamental tanto para la diagnosis como para le intervención propiamente dicha (sin perjuicio de que el diagnóstico pueda ser en sí mismo una intervención).

Propuesta

Respecto del profesional psicólogo en el campo educativo deberíamos plantear, acorde a todo el discurso antes expuesto, que su intervención no puede desconocer la dimensión socio-económico-cultural y familiar del niño en cuestión, y que así mismo debe reincorporar al docente en el asunto; re-insertarlo a la práctica docente en toda su dimensión, esto es, poder plantear una posición de responsabilidad por lo que ocurre en su aula y específicamente con los problemas de aprendizaje que manifiestan sus alumnos pero que, como conflicto, no deja de tener una dimensión relacional. Con esto quiero decir que la relación específica que el niño entabla con el docente a cargo puede provocar, o no, la manifestación de conflictos de índole subjetivo en la propia dinámica relacional.

Se entienden a las intervenciones como: “(…) una mirada hacia el territorio microsocial. Ya no hablaremos de “La Intervención” a aplicar a todos los sujetos por igual, sino de “las” intervenciones que se articulan a las particularidades de la población con que se trabaja.” (Bloj, 2009, p.22). Siguiendo esta línea de visibilizar aquello sesgado por planteos de corte neurológico y reduccionista tenemos que manifestar que una intervención, si quiere ser tal, debe considerar las dimensiones mencionadas pero también incluir en su análisis diagnóstico una revisión del rol/lugar del niño respecto de sus compañeros y de qué manera afecta la institución, con su dinámica, en la emergencia y continuidad de tales conflictos.
Toda intervención, en esta perspectiva, al no ser de corte universal, sesgado y reduccionista, debe ser construida en acto, en interacción y contacto directo con la situación conflictiva previa evaluación de la misma (diagnóstico) y con una posterior revisión de los efectos producidos por dicha intervención de modo tal que el profesional pueda hacer lectura de todo el proceso y acompañar en el proceso con una actitud más comprometida y responsable respecto de sus intervenciones. 

Bibliografía:
Benveniste, E. (2004) “Problemas de Lingüística general I”, Buenos Aires, Argentina, Siglo Veintiuno Editores.
NN.AA (2009) “El déficit de atención en niños es ficticio, confiesa su descubridor”, Barcelona, España: La Vanguardia. http://www.lavanguardia.com/vida/20130527/54374878936/deficit-atencion-ninos-ficticio.html
APA (1980), “Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales”. (4ªed.) (DSM-IV), Psicomed: http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv1.html#5
Dueñas, G. (2013) “Patologización y medicalización en la educación”, Buenos Aires, Argentina: En Revista y Actualidad Psicológica Nº416.
Foucault M. (1993) “La crisis de la medicina o de la antimedicina”, en “La vida de los Hombres Infames”, Montevideo, Uruguay: Altamira.
Bourdieu, P. (1991) “El Sentido Práctico”, Madrid, España: Taurus.
Freud, S. (1991) “Tótem y Tabú” en “XIII. Tótem y Tabú, y otras obras”, Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores.
Freud, S. (1991) “El malestar en la cultura” en “XXI. El porvenir de una ilusión, el malestar en la cultura, y otras obras”, Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores.
Bloj, A. (2009) “Intervenciones en Psicología Educacional”, Santa fe, Argentina: Laborde.