Número 15 - Noviembre 2022 La interdicción llama a la puerta: quedate en casa Gabriel García De Andreis

Los siguientes son fragmentos de la carta que en mayo de 2020 dirigiéramos desde “Casabierta,Institución Psicoterapeútica” ( Mar del Plata)  al Departamento de Enfermería de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Con firma de su director y quien escribe, decíamos:

“Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. con el objeto de renovar, como lo hacemos desde hace años, nuestro deseo de recibir en nuestra institución a estudiantes de la Cátedra de Enfermería en Salud Mental de la carrera de Enfermeria para que realicen sus prácticas pre profesionales..”
“Los antecedentes que esta alianza estratégica, Cátedra de Enfermería en Salud Mental (1) – casabierta (2), tiene, ha redundado en beneficios mutuos. … para la Cátedra ha permitido un contacto directo y acompañado en el terreno a veces árido de la atención de casos de cierta gravedad....” “...para casabierta, especialmente para sus equipos profesionales, la mirada de los estudiantes ha tenido siempre un efecto no sólo de renovación y frescura necesarios, sino una condición de interpelación y pregunta permanente, absolutamente imprescindibles en nuestras prácticas profesionales...”
“...Está claro que, en virtud de la situación creada por la pandemia de COVID 19, y sus consecuentes medidas de prevención, tanto el ámbito de salud como el de educación, que nos competen mutuamente, han quedado afectados en sus prácticas, no así en sus objetivos...”
“...De esta manera, casabierta ha transformado toda su actividad prestacional, tanto de consultorios externos de psicoterapias, psiquiatría y hospital de día, a los formatos de la época, esto es, la atención a distancia....”
“Asimismo, sabemos que las instituciones educativas en todos sus niveles, han encarado el esfuerzo de darle continuidad a los planes de estudios, poniéndose a tono de un modo casi instantáneo con las modalidades a distancia, teniendo que abrevar de urgencia en formas de educación en plataformas digitales que, si bien tienen un desarrollo previo en el ámbito educativo, de ninguna manera tenían hasta apenas ayer una generalización de semejante magnitud...”
“...De esta manera, tanto las instituciones de salud como las educativas han hecho gala de sus virtudes para crear en medio de la urgencia sanitaria, educativa y social, las herramientas necesarias para estar a la altura de la hora...”
Queremos entonces expresar nuestra propuesta de invitar a les estudiantes y docentes a incluirse en las formas que ustedes consideren pertinentes para dar como resultado los objetivos que año a año nos proponemos las dos instituciones.”

El texto aquí compartido hace pie en varios ejes, algunos de los cuales quisiéramos desarrollar brevemente.
Por un lado, la descripción concreta de un dispositivo que sostuvo un trayecto pedagógico de un total de 80 estudiantes, que realizaron su práctica pre-profesional incluyéndose en agrupamientos de 8 estudiantes durante dos días consecutivos en el grupo de whatsapp que resultó durante varios meses la única plataforma de contacto entre sí de los pacientes del hospital de día. En paralelo, los 8 estudiantes formaban un grupo de whatsapp que me incluía como docente.
En el grupo con los pacientes, la dinámica consistía en una presentación inicial de cada estudiante, que incluía una auto foto, nombre, su papel como estudiantes practicantes, un breve saludo y un agradecimiento al conjunto de los pacientes. A partir de allí, su papel era el de observadores no-participantes del total de las interacciones del grupo de pacientes, con obligación de estar “presentes” en el grupo en el momento en que transcurrían actividades coordinadas en tiempo real.
La actividad de los pacientes se ordenaba en un saludo de bienvenida a las 10 de la mañana; luego un coordinador enviaba una consigna multimedia, que podía dar lugar a un trabajo en el hogar administrado de un modo sui generis por cada paciente; y luego, a las 16hs, se convocaba en tiempo real a un grupo de reflexión, de coordinación alternada entre distintos profesionales del equipo.

Mientras tanto, en el grupo de estudiantes, junto a mí como docente, ocurrían interacciones durante el trascurso del día, consistentes en preguntas acerca de lo que se observaba, con las consecuentes reflexiones e intervenciones de mi parte en clave pedagógica. Esas interacciones tenían una dinámica muy intensa en el momento en el que trascurrían los grupos de reflexión. El resultado, en términos de herramienta pedagógica, era el de una “cámara Gesell virtual”, que permitía observar tanto las intervenciones de los pacientes como las de los coordinadores, en el exacto momento en que las acciones se daban.
Al terminar los dos días de participación en el grupo de pacientes, los estudiantes volvían a intervenir, saludando, agradeciendo, despidiéndose y retirándose del grupo de whatsapp.
El día viernes, un nuevo encuentro del docente en la fusión de los dos grupos de trabajo de la semana ampliaba el espacio de reflexión, y le daba cierre a la tarea compartida.
La experiencia, que comenzó a desarrollarse el 29 de mayo, culminó el 8 de julio, día en que se desarrolló una jornada de cuatro teleconferencias durante las cuales algunos profesionales del equipo (3) respondimos un total de 80 preguntas realizadas previamente por les estudiantes.

Aquí concluye la descripción de la actividad realizada, y deja pendiente una reflexión posible en lo que al ámbito pedagógico estricto refiere respecto de resultados, legitimidad en torno a la consideración de práctica pre profesional, déficits y adiciones.

Quedate en casa vs. Salir de casa.

En el año 2006 el equipo de hospital de día constituido en ese tiempo participaba en el Segundo Congreso Provincial de Acompañamiento Terapéutico con un escrito que, en su título, compite clara y abiertamente con la consigna que se estableció una conducta básica de la prevención en la urgencia planetaria del momento: “quedate en casa”. El artículo en cuestión llevaba por nombre, en clave opositora sin saberlo: “Salir de casa. Casabierta y el acompañar terapéutico”. Hacíamos referencia al valor de la casa como lugar de resistencia en tiempos muy gravosos para la población de nuestro país durante la dictadura; hacía consideraciones respecto del concepto de acompañar en el marco de cierto desdibujamiento social de la concepción de “otro” en tiempos de neoliberalismo; y criticaba de alguna manera cierta noción de “especialista en acompañar” que denotaba el perjucio que había recibido esa estrategia básica de los seres humanos que se protegen mutuamente en la adversidad. Diríamos que todas esas reflexiones serían vigentes justamente para leer los ejercicios sociales e individuales en la pandemia que todavía transitamos.

Pero quiero traer algo que denota cierta teoría de las psicosis y un sentido de la práctica de las terapias institucionales en las psicosis, implícitos en el título “salir de casa”. Y es la idea de que la psicosis sería el resultado de una grave interferencia en los mecanismos intrapsiquicos y familiares para promover exogamia. Hablamos desde una perspectiva estructuralista del psicoanálisis, que toma cierto aparatito teórico, el “Edipo lacaniano”, proponiendo un pasaje a la exogamia en tres tiempos, para explicar el fenómeno psicótico. A saber: primer tiempo, fusión narcisista de la célula madre-hijo, con el término Padre, como tercer elemento, sin ninguna inscripción. Segundo tiempo: Intervención del Padre en el esfuerzo de producir un “corte” entre madre e hijo, intervención que se expresa como autoritaria, en la formulación de lo que se denomina Padre Terrible. Tercer momento, crucial, la eficacia de la intervención interdictora del Padre, que ocurre como un legado cultural, en tanto no se trata de la arbitrariedad del deseo tiránico del Padre, sino de lo que la Cultura espera de él como representante del orden simbólico social.

Así, la psicosis se explicaría, bajo la brevedad de este esquema, como una fijación a ese momento primero en el que el Padre no consigue intervenir en la díada, o mejor, ni siquiera existe. De esta manera, la tarea del orden institucional de la terapia de hospital de día es promover un orden simbólico que permita en principio alojar al sujeto, para luego reintroducir la condición de salida, hasta allí fallida. La institución de algún modo repite la figura de la madre que aloja, que en el caso de la institución total reclama nuevamente la opresión del sujeto y de su cuerpo, pero en el caso de la pretensión de una institución estallada, deberá comportarse como madre que se deja castrar y permite que su hijo salga del orden Natural, endogámico. Menuda tarea, que implica en primer término, que un equipo, puesto en el lugar de los cuidados, se deje castrar simbólicamente.

Así planteada, la consigna sostenida en el empuje de la autoconservación de si y de la especie, “quedate en casa”, colisiona lógicamente con la consigna que propone “salir de casa”, como gesto de salud mental radical.
Entonces: ¿cómo es posible que exista realmente un tratamiento de las psicosis en los términos en que se presenta la época y sus necesarios cuidados?
La respuesta está en las implicancias de lo señalado en términos estructuralistas. Es el llamado a algunas aclaraciones respecto de lo que NO es la psicosis, y de lo que NO es un tratamiento institucional psicoanalítico de las psicosis.
En primer lugar NO hay aquí la expresión de una teoría del amor, según la cual el paciente no ha sido amado por su entorno, que considere como respuesta contracíclica el que la institución lo amé como no lo fue. No estamos diciendo que no debemos amar a nuestros pacientes, ni siquiera que no es necesario amarlos. Más bien todo lo contrario. Pero no es ese déficit de amor lo que resulta crucial para el fenómeno psicótico, ni mucho menos que planteemos una respuesta terapéutica que comienza y termina en esa libidinización.

En segundo lugar, NO se está en presencia de una teoría del rol, que presupondría que la psicosis representa una total indefensión, sujeto pasivo frente y dentro de su entorno socio-familiar. En todo caso, si la hubiera, la pasividad tendría su lugar como indefensión frente al embate pulsional, primitivas y precarias como son las defensas psicóticas en estos términos. En tanto tal, el paciente debería ser reinsertado en toda clase de funciones activas, entendidas como sentido común. En ese concepto, si bien la lógica del taller como herramienta básica implica necesariamente que el paciente “participa activamente” en el mejor de los casos, no es eso lo que realmente produciría transformaciones profundas.
El amor y la participación resultan necesarios, pero no son ni explicativos ni definitorios.

Creo que la prueba de que NO se trata ni del amor ni del rol, es exactamente el funcionamiento de un hospital de día durante un año, por vías remotas, y desde la casa de cada quien. Porque si así fuera, no habría ninguna manera de sostener un tratamiento de las psicosis que no incluyera la presencia cuerpo a cuerpo o la salida real y concreta del paciente de su ámbito familiar. Es decir, la consigna “quedate en casa”, enarbolada en defensa de la vida, resultaría francamente mortífera.
¿Entonces, de qué se trata?

Se trata de la producción de un orden simbólico, en los términos señalados anteriormente. Un orden simbólico que incluye como término clave un equipo que se deja castrar. Ese es el exacto sentido del respeto por el encuadre, de las reuniones de equipo y de todo aquello que obligue a dar cuenta de la práctica.
Es allí que puede entenderse que un grupo de whatsapp comienza a ser un tratamiento, toda vez que supone un espacio que no por virtual no es eficaz. Se trata de un espacio exterior al del orden doméstico, que incluye horarios, tareas, vinculos de mutua responsibilidad y compromisos, en igual medida en que lo es también para cada miembro del equipo interdisciplinario.
Hemos visto pacientes que llamaron al grupo de whatsapp “mi tratamiento”.
Hemos visto pacientes que le reclaman a los demás “compromiso con el tratamiento”, que se tradujo en participación en el grupo de whatsapp.
Hemos visto pacientes avisándole a sus compañeros que “no estarán presentes en el tratamiento”. Asociación del paciente que incluye la idea de que hay un adentro y un afuera de ese espacio, y que, además, hay una responsabilidad frente a un grupo, compañeros y coordinador, que esperan cosas de él que incluyen su “presencia”.

Hay allí un orden simbólico que consigue darle consistencia al espacio, a partir del reconocimiento de que hay una terceridad que reclama que todo el mundo dé cuenta de lo que hace y de lo que no hace, de lo que respeta y de lo que no. No por sumisión al tirano. No por apelación a la vigilancia panopticista. Sino por conciencia de que todos forman parte de una misma trama simbólica, que tiene sus propios valores e ideales superiores. Función Paterna en el sentido más alto de la palabra.

El papel de los practicantes. La función Paterna como efecto de la interpelación.

Ahora bien. Señalábamos en la carta de inicio una condición de interpelación y pregunta permanente, absolutamente imprescindibles en nuestras prácticas profesionales.
El espesor de la premisa se aclara luego de lo dicho.
En los hechos, a un primer momento de desconcierto en el que a la actividad densa, presente, intensa y cotidiana del hospital de día, le sucedió, luego del desierto impuesto por la ASPO, un momento de fusión indiscriminada.
En un intento de cierta desesperación, el primer gesto fue el de integrar a parte del equipo a un grupo de whatsapp prexistente de los pacientes. La fusión e indiscriminación quedaban expresadas en un ambiguo nombre que ese grupo tenía: Casabierta grupo profesional. Allí, las demandas circulaban sin freno. A toda hora, en cualquier día, de cualquier manera, con cualquier pretexto. Esta voluptuosidad oral canibalística no tenía otro resultado que la extenuación de todos.
Fue la mirada de los estudiantes la que ubicó al equipo interdisciplinario en la posibilidad de generar encuadres claros en todo sentido. Es esa función de tercer término que puso a cada quien a trabajar en lugar de sufrir, a dar batalla en las complejidades crecientes propias de Eros frente al empuje mudo de Thanatós.
La función de interpelación generó orden. No se trata del orden del Padre terrible. Se trata de ese orden al cual cada quien se siente sujeto, y lo vuelve sujeto en el mejor sentido. En el que el mandato superyoico de vivir incluye una función protectora del padre.
La función de interpelación generó orden, decía. Y como tal, espacio vital para cada quien.
En la continuidad del trabajo en pandemia, la actividad del hospital tuvo luego matices operativos que en aquel primer tiempo no tenía: a las intervenciones de whatsapp se sumaron las de jitsi meet, y luego se agregaron encuentros presenciales en plazas públicas respetando medidas de protección colectiva.
También se han agregado en el camino otros dispositivos de interpelación, función paterna en los términos de este trabajo, como lo son las recuperadas reuniones de equipo.
Nada dice que no podamos caer presas en cualquier momento del narcisismo de la fusión con el paciente.
Como señalaba la carta:

“...tanto las instituciones de salud como las educativas han hecho gala de sus virtudes para crear en medio de la urgencia sanitaria, educativa y social, las herramientas necesarias para estar a la altura de la hora...”

Ojalá estemos a la altura. De la hora y de la interpelación....

 

Bibliografía

Bleichmar, Hugo (1980) “Introducción al estudio de las perversiones. La teoría del Edipo en Freud y en Lacan”; Editorial Nueva Visión; Buenos Aires.
Cao, José Luis; Montagut, Pedro. (1985) “Psicosis. De la estructura al acto terapéutico”. Revista Actualidad psicológica. Buenos Aires.
Cao, José Luis; Gabriel García De Andreis. (2003) . “Cartografía Invisible”. Editorial Mitologos. Buenos Aires.
Castoriadis Aulagnier (1975) “La violencia de la interpretación”; Amorrortu Editores; Buenos Aires-Madrid.
García De Andreis, Gabriel (2006). “Salir de casa. Casabierta y el acompañar terapéutico”; trabajo presentado en el I Congreso Marplatense, II Congreso Provincial de Acompañantes Terapéuticos. Mar del Plata. Publicado en Revista “Contexto Psicológico”. Mar del Plata.
García De Andreis, Gabriel (2008). “Publicidad y sexualidad represora” en “La Sexualidad Represora” Alfredo Grande, compilador. Editorial Topia. Buenos Aires.
García De Andreis, Gabriel
Mannoni, Maud (1976) “Un lugar para vivir”; Grupo Editorial Grijalbo; Barcelona.
Yaría, Juan A.(1982) “Abordaje psicoterapéutico de las psicosis”; Paidos; Buenos Aires.

Notas

(1)    Lic. Mónica Gonzalez; Lic. Virginia Cabrera; Lic. Josefina Giorgi y quien escribe.

(2)    Equipo interdisciplinario de Hospital de dìa 2020: Lic. Mariana Mastromarino; Enf. Malvina Luis; Lic. Laura Giaccaglia; Lic.Yamila Assali; Prof.Gustavo Baliño; Prof. Lucas Paladini; Op. Gonzalo Rey; con la coordinaciòn general de quien escribe.

(3) Lla Lic.Laura Giaccaglia, psicóloga, la Enfermera Malvina Luis, la Lic. Mariana Mastromarino, Terapista Ocupacional en funciones de coordinación, y quien escribe.