Número 15 - Noviembre 2022 Consideraciones psicoanalíticas sobre un caso de psicosis infantil María Paula Giordanengo

El presente trabajo reúne el recorte de un caso clínico de Psicosis infantil y su construcción posterior a la luz de las aportaciones teóricas y clínicas del Psicoanálisis, en tanto frente a la Psicosis, el Psicoanálisis no retrocede, sino antes bien, sostiene una dimensión ética que supone atender a la constitución del delirio, como un modo singular del sujeto de arreglárselas con un goce fuera de medida, que lo invade de diversas maneras. Por lo cual, lejos de intentar borrarlo, eliminarlo o contrariarlo, será el del analista, un trabajo de delineamiento, propiciando el modo en que el sujeto ha decidido rehilvanar la trama significante que falta en la estructura.
Sostenemos que el niño, que tomamos en tratamiento, supone una compleja trama en la que se entrecruzan diversos actores, escenarios institucionales, discursos, dando consistencia a una lógica singular que el analista deberá seguir en detalle. Y será pertinencia del analista y su ética, hacer lugar a esa compleja trama que se entreteje en torno a un niño.

Recibo a “Ana” en la institución donde trabajo, a la edad de 10 años. Es derivada por la médica neuróloga tras sucesivos fracasos escolares y repitencia, con un diagnóstico de “Retraso madurativo no especificado”, por lo que cuenta con un Certificado de Discapacidad.

En sus inicios, el tratamiento se sucede, sin demasiada continuidad, debido a dificultades en el entorno familiar, (la separación de sus padres, cambios de trabajo del papá, mudanza del lugar de residencia, etc.)
Ana es la cuarta de 6 hermanos, 3 de los cuales no son hijos de su papá, si bien él los “reconoce” como hijos, les da su apellido. De la mamá puede colegirse una estructura psicótica - estabilizada y suplenciada.
Relata que ejerce la prostitución hasta que conoce al papá de Ana y se enamora “perdidamente”. El amor opera allí como uno de los Nombres del Padre.
De sus 2 primeros hijos, no sabe quién es el padre. Relata que no utilizaba métodos de cuidado cuanto mantenía relaciones sexuales.
Dice - “las mujeres nacemos libres hasta que somos llamadas por un hombre”.
Los sucesivos hombres que pasan por su vida adquieren el carácter de elementos de una serie que no se detiene, probable “empuje a la mujer” que por la vía de la excepción, “ser la mujer que le falta a los hombres”, intenta una estabilización posible.
El amor funciona allí como un punto de capitón eficaz que detiene la deriva metonímica de hombres que pasan por su vida dejando hijos como “marcas”. Prevalece la pregunta por el estatuto del cuerpo. Resuena el modo en que ella “se ofrece como objeto al goce del Otro”. En alguna oportunidad habla de una sensación de extrañeza del cuerpo.
Dice no poder controlar su “impulso” al llamado de otros hombres.

Siendo Ana muy chiquita, queda embarazada de su última hija. No recuerda prácticamente nada de este último embarazo, sólo que baja mucho de peso y el parto se produce con complicaciones. Dice también que “se pierde” durante el embarazo - momento preciso en que podemos ubicar el desencadenamiento, en tanto es la significación fálica lo que vendría a responder en el sujeto a dicho requerimiento simbólico. Relata confusamente que la medican y la internan en un hospital, pero no tiene demasiado registro de esto. Recuerda haber sentido un fuerte rechazo por la niña - que en ese momento queda al cuidado de su madre.
Dice: “Por momentos todo me resultaba extraño, no sabía que estaba embarazada, a veces me sentía gorda o hinchada, otras sí me daba cuenta”. Cae en un profundo estado de abandono de su cuerpo, deja a sus otros hijos a cargo del papá.
Al perder el padre que “nombra” a sus hijos, se encuentra con “un padre”, el significante anónimo, desencadenado en lo Real. El acto de nominación del Nombre del Padre tiene su correlato en el registro imaginario. La caída de este aparato simbólico supletorio tiene un efecto directo sobre lo imaginario. Se pierde en la calle, se abandona a sí misma, y deja a sus hijos. Al tiempo, se integra a una congregación evangélica, donde empieza a gestar un discurso místico, dando forma a una suerte de delirio. Dios le habla a través de otros. Dice sentir un fuego en su interior, el Espíritu Santo le dirige mensajes. Ciertas “hermanas” de la iglesia leen sus pensamientos. Esto se sostiene por algún tiempo. Ser parte de esta congregación la pacifica. Dice haber obtenido el perdón de Dios por esta vida que ha llevado en “su pasado”.

En las Psicosis, el significante está "desencadenado" en lo Real. El delirio ocupa el lugar de los significantes que faltan. Dice que no desea tener más hijos, que quiere hacerse cargo de los que tiene. Decide realizarse una ligadura de trompas, me pide opinión sobre esto y que yo certifique, en forma escrita, ante los médicos intervinientes, que su decisión es conciente y firme. Luego de varias sesiones, y reuniones con los médicos tratantes, accedo a esto. Dicha intervención en lo Real del cuerpo, esta “ligadura” produce un acotamiento del goce y un reordenamiento en lo imaginario, que a su vez, tiene efectos en su discurso. Encuentra trabajo, se ocupa de otra manera de sus hijos.
En un primer momento del tratamiento, Ana sostiene un discurso muy difuso y desordenado, poco coherente, no hay entramado de una historia, texto, ni novela edípica. Relata hechos inconexos, carentes de sentido. Hay significantes holofraseados.
Mantengo entrevistas con el papá y con la mamá en forma separada. En ese momento, la mamá se había ido a vivir a la casa de su madre, donde viven ambos abuelos (maternos), junto con sus hijos. Es un clima de violencia, drogas, delincuencia. Las situaciones de violencia son traídas una y otra vez por la niña, con un gesto de horror. Escucho al papá muy preocupado por Ana, por lo que se veía expuesta viviendo con la mamá. En ese momento, intensificamos las entrevistas con la mamá, con quien llegamos a acordar que éste no es un entorno apropiado para ningún niño, y que lo mejor es que viva con el papá y el resto de sus hermanos, que también estaban a su cargo. Así, aludiendo a cuestiones que atañen al entorno familiar y social en que se encuentra, viviendo con su mamá, desde el Equipo de trabajo, sugerimos que la niña comience a vivir con su papá y sus hermanos. Esta intervención tiene efectos subjetivos.
Para la madre, esta separación hace las veces de otro acotamiento del goce. Cabe destacar que Ana deambulaba con su mamá casi todo el día, era una suerte de apéndice que se desplazaba a expensas del Otro. No había reconocimiento de sus horarios de comida, actividades, tareas escolares, etc. Literalmente, la mamá la llevaba “encima” a todas partes. Según los dichos de la mamá, necesitaba “hacer uso” del pase de colectivo de la niña (beneficio expedido a través del Certificado de Discapacidad), porque no tenía dinero.

No hay nada que venga a hacer DOS, que opere en el sentido de una separación. Son UNO. Es muy interesante precisar esta articulación entre el Certificado de Discapacidad como “nominación… anónima”, con lo paradojal que esto resulta, en tanto, “ser discapacitada” es el modo en que Ana es nombrada por su mamá, pero anónima en tanto no hay reconocimiento alguno como sujeto de la niña, en el discurso materno. La lleva consigo, no atiende a sus necesidades, sus tiempos, sus deberes escolares.
No hay operación de separación entre ellas. Queda coagulada como “objeto de goce del Otro”. (La mamá repite en varias oportunidades que ella tiene una hija discapacitada). Esto comienza a operar como marca. Por un lado, la injuria, pero a su vez nombra este objeto que ella ES para el Otro.
Ana repite: - “El Dr. Dijo, esta nena es una Discapacitada crónica”.
Desde el Equipo de Trabajo, se interviene para producir un corte que tenga efectos subjetivos en la niña, y también en la madre. Para la niña, la separación del Otro produce un reordenamiento de su mundo. Comienza a construir una interpretación delirante sobre su origen. Esto correspondería a un primer momento del trabajo.

Primer momento

Aparece un intento de construcción en torno a su origen, que hace las veces de metáfora delirante.

• “Cuando nací tenía 3 años, yo estaba saltando en la cucheta, era flaquita. Cuando se hizo de noche salté y me caí al piso, me desmayé y me llevaron en la ambulancia. Me cortaron con un cuchillo. Me iba muriendo de a poco… Antes de nacer vivía en el cielo con Dios, jugaba con los juguetes de Dios”.

Lacan sostiene que: [...] Una exigencia del orden simbólico, al no poder ser integrada en lo que ya fue puesto en juego en el movimiento dialéctico en que vivió el sujeto, acarrea una desagregación en cadena, una sustracción de la trama, en el tapiz, que se llama delirio... (1955-1956, p. 128). La muerte que el sujeto testimonia, es seguida de una invención sobre su origen que le dé algún sentido a su existencia.
No es sino el deseo del Otro, en tanto deseo marcado por la Significación Fálica, lo que da sentido a una vida. Deseo que Lacan escribe con mayúsculas (DM) para dar cuenta de que para que éste opere en el sentido de producir un sujeto, debe estar atravesado por una barra, operación fundante de la estructura. Es el Otro en tanto que tachado, interdicto por la presencia del significante del Nombre del Padre, (NP). El falo, la significación fálica, es la que tendría que dar la juntura del sujeto con el significante, con el sentimiento de vida. El sujeto psicótico no cuenta con la significación fálica que dé sentido a su existencia en el mundo. Será el trabajo delirante el que permitirá llenar ese agujero en lo simbólico.
El delirio será el tejido que permitirá recomponer este mundo caótico al cual el sujeto queda comprometido permanentemente. Recomponerlo, como dice Freud, haciendo del mundo un lugar para poder volver a vivir dentro de él.
A falta de un deseo materno elidido bajo la égida del NP, que conlleve la presencia del significante en el sujeto, marca que produce significación fálica, dando así consistencia a lo imaginario - unificando el cuerpo - lo que retorna es un estatuto siniestro, el corte en lo Real del cuerpo. Hay una alusión constante al desmembramiento, al despedazamiento del cuerpo.
Su madre relata en las primeras entrevistas, que apenas nacida, Ana es internada por sucesivos broncoespasmos. Refiere también, que siendo muy chiquita se cae de la cama y la trasladan en ambulancia. La madre atribuye parte del “retraso madurativo” de la niña a este accidente donde se golpea fuertemente la cabeza.

A falta del Nombre del Padre como operador estructural, coyuntura simbólica fundante de la estructura, es el sujeto quien realiza su propia invención. El analista se constituye en soporte de estas construcciones que alojarán este modo singular de habitar su mundo. Es notable cómo a partir de dicha construcción, Ana encuentra una pacificación, comienza a hacer uso del discurso como lazo social. Se produce un pasaje de lalengua en tanto lo desencadenado del lenguaje, lo que subyace a la significación, al lenguaje como estructura, hacia lo que permite hacer lazo social.

En diversos momentos, Ana va construyendo su origen. Da precisiones de la forma en que nació, de dónde vino, cómo fue su nacimiento. Luego, aparece, con cierta certeza, su teoría sobre la diferencia de sexos, pero desde la premisa “todos castrados”. “A los bebes les crece el pitito y se lo cortan. A los nenes le cortan el pitito y a las nenas también”. Sobre esto versará el discurso una y otra vez, siempre en alusión a intervenciones sobre lo Real del cuerpo, un Otro que corta, aniquila, mata. Por momentos, este Otro asume la figura de un Hombre Lobo que vive en el norte (lugar de residencia de sus abuelos), que con machetes y cuchillos persigue y espanta a todos los niños.
Aquí la castración tiene el estatuto de Real, no es dialectizable en tanto fantasmática de la neurosis infantil, sino que hay certeza de esto y una respuesta subjetiva de terror. “Los cucos se llevan niños, los matan, les cortan la cabeza, los cocinan y después los comen…”.
Relata distintos episodios siniestros de los que dice ser espectadora. La alusión al desmembramiento del cuerpo, devoración y mutilación, es constante en su discurso. Poco a poco, logra dar consistencia a un delirio paranoide, amalgamado al delirio materno.
En sucesivas oportunidades, la madre la lleva a las reuniones de la iglesia.
Dice Ana; - “La tierra se abre, Dios se va a manifestar, viene Dios, nos sube y después se manifiesta en su corazón. El demonio tiene los ojos rojos y la boca, Dios nos ve a nosotros cuando hacemos cosas malas. Sólo cuando uno se casa se pueden hacer chichichadas”.
Este neologismo cobra un sentido sexual, lo usa en determinadas ocasiones, haciendo referencia a la mamá y a la prostitución. Dice que tiene miedo que su mamá se muera, que se vaya al infierno.

• “Dios dice por la radio a toda la gente que se va a ir al infierno, abrirá los cielos con fuego”.

Las intervenciones apuntan a pacificarla, escucho atentamente, anoto detalladamente lo que dice, a veces inventamos formas de acotar al goce del Otro, de diferentes maneras.
En una oportunidad, tachamos dibujos con claro contenido incestuoso, hablamos de lo que no se debe hacer, de las prohibiciones culturales, de las reglas sociales.
Ana va inventando diversas maneras de acotar el goce que la asedia de múltiples maneras, invadiendo su mundo.

Segundo momento: Hacia una estabilización posible

En una oportunidad, Ana viene muy angustiada, me cuenta que saliendo a hacer un mandado a la vuelta de la casa, encuentra una llave en el piso y una VOZ le dice que tiene que abrir la puerta de un galpón (lindero a su casa). Es la primera vez que habla de una voz que le habla y comenta sus pensamientos.
Nos dice Lacan acerca del fenómeno elemental que se trata de la emergencia, en la realidad, de una significación enorme que parece una "nadería", en la medida en que no se la puede vincular a nada, ya que nunca entró en el sistema de la simbolización pero que, en determinadas condiciones, puede amenazar todo el edificio.
Nos advierte Lacan que en las Psicosis: […] El inconciente está ahí, articulado a ras de tierra, excluido para el sujeto, no asumido y en lo Real. Todo lo rehusado en el orden simbólico, en el sentido de la Verwerfung, reaparece en lo Real. (1955-56, p. 10).
Dice Ana que en varias oportunidades ha escuchado esta voz en su oído izquierdo. En el oído derecho otra voz refrena y contradice lo que aquella dice. Llama voz “mala” a la que le habla en su OI y “buena” a la que lo hace en el OD. Si la voz “mala” dice que haga algo malo, la voz “buena” la aconseja bien. Hay un alojamiento del goce en el Otro, un desdoblamiento de LA VOZ, que actúa en la dirección de un tratamiento posible del goce.

• “La voz mala me obliga a ver películas de terror, cosas malas… es el Diablo el que me habla”,

En el Seminario XXIII, Lacan plantea que el sujeto recibe del Otro, mensajes en "Tú eres...", son mensajes interrumpidos. Es un mensaje que proviene de un Otro sin barrar y que interpela constantemente al sujeto. Luego, sólo hay una sumisión a esta voz. El sujeto no puede más que responder a ella. Cuando el sujeto avanza en la constitución de un "ÉL" - ÉL me ama/ÉL me odia - ésto le permite armar una “encarnadura del Otro”. Se organiza un postulado que hace consistir al Otro. El Otro quiere algo del sujeto.
Pregunto por el origen de estas voces. Recuerda que siendo muy chiquita, cruzaba la calle con su mamá, y se desmayó… “Yo no sentí nada, el cuerpo me quedó tirado, se me salió, me vi ahí en el suelo… yo estaba mirando”. Dice que el Diablo hizo esto, obró sobre ella y la hizo caer.
Aquí vemos el momento paradigmático de lo Imaginario abandonando el nudo, escena que recuerda la experiencia joyceana, que Lacan recorta del relato sobre el episodio de la paliza, propinada a Stephen Dedalus, protagonista del “Retrato del artista adolescente”, donde la escena aparece despojada de sensaciones, desafectivizada. Dirá Stephen: “…Que una fuerza oculta le desgaja la capa de odio, como se desprende la piel de una fruta madura…”.
Esta escena que describe el sujeto no sólo permite precisar el episodio de desencadenamiento - de acuerdo a las conceptualizaciones de Lacan a la altura del Seminario III, efecto de la forclusión del Nombre del padre - y desanudamiento de los registros, (situable en su última enseñanza), sino que abre una vía de investigación sobre la estructura de la mirada en las Psicosis.
Ana ya no estaba allí, en ese cuerpo, sino afuera, mirando la escena, detenida en un impasse lógico, en un fuera de tiempo, en tanto estar fuera del cuerpo es una eternidad sin tiempo, sin marca simbólica.
En tanto que “Es” un cuerpo - y no “lo tiene” - es que puede desprenderse de él.

La mirada

En el Seminario X nos dice Lacan; […] El hombre encuentra su casa en un punto situado en el Otro, más allá de la imagen de que estamos hechos, y ese sitio representa la ausencia en la que estamos. Suponiendo, lo que sucede, que ella se revele por lo que es: la presencia en otra parte que constituye a este sitio como ausencia […] La imagen especular deviene la del doble con la *extrañeidad* radical que aporta […] haciéndonos aparecer como objeto y revelando la no autonomía del sujeto. (1962, p.11).
La escena de desdoblamiento en que el sujeto se ausenta, como tal, de su “propia casa”, el cuerpo que posee, revelando la absoluta ajenidad que lo distancia de él.

• “Me vi ahí tirada, yo no estaba”, dice Ana.

Lacan aborda la angustia en su relación con lo imaginario, a partir de pensar ciertas coordenadas que ofrece el campo escópico para elucidar la presencia Real en el campo de la realidad de un objeto, que en tanto se presenta de modo siniestro (Unheimlich), no hace sino despertar la más absoluta angustia, formulación que lleva a Lacan a avanzar un paso más y establecer que la angustia “no es sin objeto”. Lo que se desprende aquí del cuerpo es el objeto mismo que se recorta como mirada y “ve” desde otro lugar.
El cuerpo es ese objeto “dado a ver”. Es el doble del sujeto que retorna desde lo Real. En cierto modo, es la imagen misma la que empieza a mirar. El sujeto se extrae, él mismo, como mirada del campo de la realidad.
Lacan da cuenta de la función del marco por el que se constituye la realidad, ventana a través de la cual la realidad cobra un sentido, fantasmático, y por tanto singular.

En este sentido, cada sujeto construye su propia realidad, en una coyuntura donde Real, Simbólico e Imaginario se anudan de una manera singular, sosteniendo la integridad de la realidad y el mundo de los objetos, aportando al sujeto la sensación de habitar su cuerpo, identificándose él mismo con aquella imagen especular que el espejo devuelve entera.

En las Psicosis, la mirada se torna visible, la mirada “ve” al sujeto desde otra escena, que no es la del Inconciente, sino la del profundo agujero de la significación.
Será la invención del sujeto, en el delirio, lo que permitirá cifrar, a partir de ese S1 que retorna de lo Real, un mundo que lo aloje. En este mismo seminario, Lacan analiza el enunciado de una paciente esquizofrénica: […] La esquizofrénica en cuestión escribe la fórmula de su secreto: "Io sono sempre vista", o sea, lo que nunca pudo decir hasta entonces: "siempre soy vista". Aquí me es preciso detenerme para hacerles notar que tanto en italiano como en francés, "vista" tiene un sentido ambigüo; no es solamente un participio pasado sino también "la vista", con sus dos sentidos, subjetivo y objetivo: la función de la vista y el hecho de ser una vista, como cuando se dice "la vista de un paisaje", y aquí se la toma como ojeada sobre una postal. (1962, p. 85).
En este caso, la mirada como objeto retorna de lo Real, una mirada sobre el cuerpo que aparece ahí “tirado, caído”, como resto, como puro desecho… del Otro.
Los diversos hilos que aparecen en esta escena relatada por el sujeto nos permiten retomar cada vez, las elaboraciones teóricas y avanzar hacia nuevas vías de trabajo. Lo que la preeminencia de la mirada en las Psicosis enseña al Psicoanálisis es que de no estar velada o extraída del campo de la realidad, se torna “visible”, de modo que se convierte en la puerta abierta a la angustia.
En las Psicosis esto se produce “a cielo abierto”, dejando al sujeto a expensas del goce del Otro.

Luego de cinco años de tratamiento, podríamos decir que Ana ya no es la misma que llegó aquella vez. Requirió todo un tiempo poder encontrar vías posibles de trabajo en transferencia, deviniendo a veces “testigo”, otras “secretario del alienado” - figura que Lacan preconiza para el analista en su trabajo con las Psicosis - que anotaba sus dichos tratando de encontrar algún hilo que permita comenzar una trama. Siguiendo a Lacan, nunca intentamos “comprender”.
Aquello que se presentaba tenía un tratamiento particular según el momento, la lógica que se estaba desarrollando, los diversos “decires” que se iban tejiendo en torno a esta niña, desde todos los ámbitos posibles en que transcurría su vida, la escuela, los talleres extraescolares, las actividades recreativas, los otros que dócilmente se fueron prestando a este trabajo de constituirse en “partenaires del sujeto”, tomando lugar en su construcción.
Hacia el final de mi trabajo con Ana, desembarcó la adolescencia, con su embate pulsional a cuestas. El sueño por un cumpleaños de 15, “como las otras chicas”, el diseño del vestido, el peinado. La imagen especular cobró otros matices, comenzó a jugar un papel fundamental la identificación al semejante. El cuerpo tomó otra consistencia a través de la apoyatura imaginaria (a-a´). Comenzó a hablar de “cosas de chicas”, refiriéndose así a lo que podía tomar del relato de sus compañeras de clase; saberes, supuestos, relatos sobre el amor, el sexo, los padres, el futuro.

Apareció un deseo propio, inédito, aprender mecánica, como su papá, ayudarlo a cumplir “el sueño de su padre”, un emprendimiento propio de trabajar por su cuenta.
Se “prendó” de un deseo, el de su padre.

El delirio se trocó por ciertos mandatos de “lo bueno y lo malo”, los principios morales que regían su vida a partir de lo que Dios le iba revelando en sus pensamientos. La escritura tomó protagonismo en su vida. De aquellas frases o palabras interrumpidas e imposiciones del pensamiento, a enunciados de otro tenor… Poemas, cartas de amor, reseñas de vivencias cotidianas, un diario íntimo. Estos diversos elementos fueron consolidando una suplencia que posibilitó una estabilización.
A modo de conclusión, me gustaría hacer una puntuación de ciertos elementos que, a partir de la práctica clínica con niños psicóticos, se constituyen en mojones fundamentales para pensar la dirección de la cura.
El trabajo en instituciones con niños psicóticos debe poder recoger una práctica de discurso e interdiscursos, saberes diferentes, transferencias múltiples que permitan una construcción que aloje a la infancia que transita ese sujeto, desde una lógica que cada uno deberá aprehender al detalle.

Es una clínica donde aparecen escollos, obstáculos, interrogantes, sobre el “cómo”, el “para qué”, el “desde dónde operar”.
La transferencia no es la del Sujeto Supuesto Saber, operador que nos permite pensar la relación del sujeto al Inconciente como discurso del Otro. El analista que decide convertirse en partenaire del sujeto psicótico asume la responsabilidad de constituir otro a la medida de ese sujeto. Se tratará de ceder el lugar de sujeto y dejarse tomar como objeto... El analista es el síntoma, como partenaire del sujeto, es el aprendíz de lalengua propia del psicótico, es quien tiene que hacer un esfuerzo de aprendizaje de esa lengua.
El trabajo de la Psicosis es un trabajo solitario, en el que el sujeto intenta acoger, de algún modo, esos retornos que le vienen desde lo Real, a través de sus síntomas. El analista interviene allí, acompañando al sujeto, pero sólo cuando éste se lo permite. Acompañar que implica no avanzar más allá de donde el sujeto está dispuesto.

Acompañarlo, quizás desde un lugar de "semejante", de "testigo", desprovisto de saber y de goce. Se tratará de construir pues, un otro "a la medida de la Psicosis", que alcance a ese sujeto, en su singularidad, es decir, alojando ni más ni menos que su propia invención.

Geneviève Morel, en “La Psicosis Ordinaria”, nos dice: […] Por empeñarse en ser el destinatario de los signos ínfimos de lo real de lalengua, sin ocuparse del sentido, el analista puede tener una oportunidad de convertirse en el partenaire del psicótico en lalengua de la transferencia, y permitir así inscribir al sujeto psicótico en un lazo social hacia una elaboración de En suma, bregar por el porvenir del Psicoanálisis y su aplicabilidad a las Psicosis, un Psicoanálisis que se deja enseñar por la clínica, que siempre está dispuesto a reformular sus enunciados a la luz de la particularidad, del caso por caso.  

Bibliografía

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