Número 16 - Noviembre 2024 Trabajo clínico online con padres (1) Elizabeth Jorge

 

Resumen

El trabajo con padres, en la clínica psicoanalítica con las infancias y adolescencias, implica indagar las representaciones en torno a sus hijos, el lugar que le asignan, los significantes y los mitos que se enlazan a su devenir. Al mismo tiempo, al analista lo convoca al trabajo con las múltiples transferencias y con la implementación de intervenciones que suscitarán cambios en el entorno inmediato de su paciente. El cambio de la terapia presencial a la modalidad online, implicó redefinir ciertos contratos de trabajo que se habían logrado previamente con aquellos adultos referentes de los pacientes. Simultáneamente, implicó revisar ciertos aspectos del encuadre para las nuevas consultas que se realizaban en el marco de la pandemia.
Se proponen reflexiones teóricas a partir un conjunto de categorías: encuadre, alcances y límites de las intervenciones, abstinencia y neutralidad del analista, privacidad en las plataformas virtuales. Al mismo tiempo se articula el material con viñetas provenientes de la práctica clínica online sostenida hasta la actualidad.

Palabras clave: psicoanálisis, infancias, adolescencias, padres, virtual

 

De encuadres y contratos analíticos

El trabajo psicoanalítico en las infancias y adolescencias, convoca a repensar la teoría de una manera compleja e intersubjetiva. En cada consulta se contempla la inclusión de los padres, ya que se parte de la premisa de que se opera sobre un sujeto que se encuentra en vías de estructuración. Es por ello que se interviene considerando la complejidad psíquica de los padres y de los hijos.

Hasta el momento en que se decretaron las medidas sanitarias, los procesos analíticos en las infancias estaban definidos por ciertas constantes que conformaban el “no proceso”. En general, había acuerdo al mencionar las condiciones para su instauración: el trabajo semanal con los niños dentro del consultorio, la inclusión de los padres o los adultos referentes, la comunicación con otros profesionales implicados (docentes, pediatras, neurólogos, etc), y la utilización de distintas técnicas verbales y no verbales (dibujos, juegos y juguetes). Debido a las transformaciones impuestas ante la situación sanitaria mundial, este marco externo sufrió modificaciones. Si bien en la actualidad muchas consultas y sesiones transcurren en la presencialidad física del consultorio, aún hay familias que sostienen el formato de atención virtual. El cambio en el dispositivo ha favorecido a quienes desean elegir a su terapeuta, aún cuando no viva en su misma ciudad (o una cercana) o provincia. La asistencia online ha permitido que se puedan realizar consultas y sostenerlas con esa modalidad.

Estos cambios en la atención de los niños, ha promovido ciertas redefiniciones. En primer lugar, fue necesario tener entrevistas con los adultos responsables y establecer nuevos acuerdos en los nuevos escenarios donde se desplegaría el proceso analítico. De esta forma se estableció que, para llevar adelante las sesiones: en la medida de lo posible los niños debían contar con un espacio con cierta privacidad, que permitiera cerrar la puerta. Conectarse con celular o computadora y, en algunos casos, con auriculares. Disponer de hojas, lápices, fibras o crayones. Asimismo, que puedan contar con algunos juguetes a disposición. También acordamos que todos los dibujos o escritos que hicieran durante las sesiones, las guardarían en una carpeta o cuaderno para llevarlas al consultorio cuando se retornara al modo presencial (Jorge, 2020, a, b).

Se establecieron día y horarios para las sesiones, esto facilitaba la organización y el encuadre de trabajo. A la hora acordada, serían los adultos o los niños quienes llamaran a la terapeuta, tal como lo hacían cuando asistían al consultorio. Estas pautas formales no definían la calidad del encuentro, pero podían ser entendidas como aquellas “medidas accesorias” (Viñar, 2002) que favorecerían la emergencia del diálogo analítico y el despliegue del juego en los niños.

Hola Eli, soy el papá de Joaquín, ¿se escucha bien? Acá lo dejo conectado. Mirá Joaquín, ahí está Eli. Los dejo solos (sale y cierra la puerta).

Joaquín dice: ¡Qué bueno que podemos seguir por acá! ¡Mirá lo que tengo! (muestra un muñeco y un barco) Te voy a mostrar mis juguetes, esos que me regalaron mis abuelos, esos que te conté la última vez que te vi allá en tu consultorio, ¿dónde estás ahora?

Joaquín convoca a ese primer tiempo de construcción de un espacio compartido. Sin el espacio conocido del consultorio, fue necesario armar uno nuevo que posibilitara los encuentros terapéuticos mediante las videollamadas. Asimismo, este nuevo espacio debía darle la seguridad suficiente para el despliegue de todo aquello que se genera en cada sesión (historias, dibujos, recuerdos, juegos, etc.).
Otro aspecto importante ha sido el sostener el trabajo con los adultos responsables. Por un lado, porque se parte de considerar que el padecimiento del niño se ubica en un contexto familiar y social que inciden en la estructuración subjetiva y los tiempos de constitución. Pero también, porque los adultos se sintieron sobrecargados y muchas veces desbordados, por la situación laboral y económica, a lo que se sumaban las demandas de sus hijos, que necesitaban sentirse protegidos y seguir con sus tareas escolares. “Además, la ausencia de la presencia contenedora y afectiva de los abuelos, en el caso de que los hubiere, también acrecentó el sentimiento de desprotección frente a un peligro desconocido” (Catz, 2020, a, p. 22).
En algunos casos, se hizo necesario dialogar con ellos sobre las inquietudes que tenían frente a las nuevas modalidades de realizar las sesiones:

Los papás de Gimena de 5 años comentan en una entrevista diagnóstica online: Esperamos que se quede en las videollamadas. Cuando la abuela la llama por whatsapp está un rato y se va. Probemos. ¿Qué pasa si solo aguanta treinta minutos?

En este nuevo encuadre de trabajo virtual, fue preciso preguntarles a esos adultos responsables qué esperaban de las sesiones virtuales. Las situaciones que se presentaron fueron variadas, donde algunos pretendían que su hijo sostuviera el tiempo habitual de 45 o 50 minutos, mientras que otros aceptaban que probablemente se cansara o no quisiera estar todo el tiempo frente al dispositivo. De esta forma se pudo conocer sus ideas sobre cómo se podía “aprovechar” la sesión, si se “recuperaba” el tiempo que no cumplimentara frente a la pantalla, o si ellos toleraban que su hijo mostrara las distintas partes de la casa mientras se producía la videollamada.

Por otra parte, durante las entrevistas diagnósticas o en las primeras sesiones online, se acordó conjuntamente con los padres si ese infante se conectaría solo en su habitación o lo acompañaría un adulto en el momento inicial. Para tomar estas decisiones, se consideraron la edad, si conocía previamente a la profesional, o si necesitaba algún tipo de asistencia. Estas decisiones contemplaron la flexibilidad suficiente, tanto de parte del analista como de los adultos, para que surgieran cambios durante el proceso:

En las primeras sesiones online era la mamá quien iniciaba los encuentros. Mirá Fer, esa es Elizabeth, ¿te acordás de ella? (Asiente con la cabeza y saluda con la mano). ¿Querés que me quede un ratito? (Asiente con la cabeza). Las sesiones transcurrían entre algunas frases cortas o palabras sueltas de Fer y “juegos” en silencio de su parte. A lo que se sumaban frases de su mamá proponiendo juego o preguntando lo que hacía con los juguetes. A su vez, la terapeuta se mantenía atenta, acompañaba con palabras, a veces narrando lo que sucedía a la vez que enunciaba lo que probablemente sentía. Con el paso del tiempo Fer se desenvolvía más independiente e interactuaba más con la profesional, fue él quien le pidió a su mamá que saliera de la habitación y le cerraba la puerta para quedarse solo en la sesión.

Es necesario resaltar cuál es la posición del analista en estos encuentros mediatizados por la pantalla. Se refuerza la idea de que no puede ser un espectador exterior a la escena. Debe incluirse de tal modo para que no se produzca el quiebre de la ficción en la acción del jugar. Otro aspecto importante es que no puede quedar como un simple traductor de significaciones. Esto llevaría a “contar otro cuento sobre el cuento que constituye el juego mismo” tal como lo postula Gamsie (2017, p. 25). El analista debe incluirse en la escena.

Hasta aquí se han descriptos aquellos cambios que sufrió el encuadre externo, el cual “provee la ocasión, el contexto, y la condición” (Rizzuto, 2012, p. 5). Es decir, provee el marco o ambiente dentro del cual se lleva a cabo el proceso analítico. Resulta de interés, poder ejemplificar con viñetas estas caracterizaciones. Sin embargo, no puede dejar de mencionarse que un elemento importante del método psicoanalítico se relaciona con el encuadre interno del analista. Éste consiste en un dispositivo de trabajo incorporado a la mente del analista y a la atmósfera de la sesión (Alizade, 2002) y “ofrece una manera de escuchar capaz de crear un verdadero proceso analítico” (Rizzuto, 2012, p. 5). Es decir, donde se respeta completamente el contrato de hablar, jugar y escuchar analíticamente para acceder al mundo interno del paciente.

En la actualidad, puede afirmarse que el encuadre interno ha favorecido el sostén del vínculo con los pacientes y con sus familias, y el despliegue de sus procesos singulares.

Alcances y límites de las intervenciones

El conjunto de reglas y acuerdos establecidos entre el analista, su paciente y sus padres para llevar a cabo el proceso terapéutico que se describieron hasta el momento, conforman las condiciones que favorecen la instauración de la transferencia, proceso sin el cual sería imposible llevarlo a cabo. En la modalidad virtual, las transferencias múltiples en juego facilitaron u obstaculizaron las intervenciones del profesional:

Con los papás de Mateo (4 años) se acordó tener a disposición una serie de juguetes y materiales para cada sesión. Al iniciarse el encuentro, me muestra lo que tiene en la mesa: Mirá Elizabeth, rompecabezas. Arma varios y luego los deja en la cama. Se dirige al armario, la puerta está cerrada. Sale Mamá, llave por favor. La mamá quiere ingresar. No, mamá afuera. La madre se queda en la puerta, y ante la imposibilidad de abrir el armario, ella se ofrece para ayudar. Esta situación se reitera en varios encuentros.

Esta situación generó cierta tensión entre Mateo y su mamá. Él reclama de diversos modos mayor autonomía. Las intervenciones de la profesional están destinadas a que sea “escuchada” la voz de este niño. Pero hay ciertas resistencias que se ponen en juego bajo la explicación de no nos gusta que desordene todo en la habitación.

Guadalupe (9 años) está dibujando mientras conversa lo que hizo el fin de semana. Se escucha a su mamá que le dice desde la otra habitación Gorda, contale a Ely que fuimos a pasear a las sierras! Ella sigue su relato y suma este último dato. Al rato vuelve a escucharse la voz materna Me voy afuera a juntar la ropa! Guada termina su dibujo y me muestra, mientras me cuenta lo realizado, su mamá entra a la habitación con ropa en sus brazos: Permiso…Voy a dejar esto acá, ¡uy! Choqué la caja de las cartas y las desparramé. Vos a estas cartas las usás todavía? O las podemos regalar? Bueno, después me decís así no interrumpo más.

En este caso, la madre le muestra a la terapeuta que es una “madre presente” para contradecir los dichos de su ex marido. Ella actúa en las sesiones de su hija todo aquello que manifestó en las primeras entrevistas, donde no entendía por qué el papá solicitó la consulta con la profesional.

En estas viñetas se muestran algunas de las dificultades que se presentan en la psicoterapia online. Se da una situación de reciprocidad donde pacientes y terapeutas ingresan a la intimidad de los hogares. Si bien, por momentos esto puede generar obstáculos tales como los señalados en los ejemplos, también permite entender desde otro lugar ciertas vivencias de los pacientes. Las reglas deben readecuarse, así como se hace necesario demarcar ciertos límites e invitar a esos adultos referentes a pensar conjuntamente algunos aspectos de lo que acontece mientras sus hijos están en sesión.

Sin dudas, en los encuentros con los padres es necesario establecer y sostener un vínculo de confianza que les posibilite consentir subjetivamente el tratamiento, alojar los cambios en el niño y en ellos mismos. Para esto es importante que el profesional pueda habilitar espacios de escucha donde pueda ofrecerles una mirada diferente de ese hijo, favoreciendo el surgimiento de ciertas preguntas que los lleve a un cambio de posición, a la vez que los acompañe y sostenga para que puedan cumplir sus funciones.

Si se tiene en cuenta que “la realidad psíquica de los padres modela la realidad psíquica de los hijos”, el encuentro de esa familia con la escucha atenta del analista puede producir efectos en cada uno. Escucha a los padres es también escuchar hechos que marcan, que dejan huellas en las historias de cada uno. “Cuando se sienten escuchados se da lugar a la formación de un vínculo con el analista, entonces pueden conectarse con lo que les pasa, con el sufrimiento presente en ellos. Es así como luego, a su vez, podrán escuchar” (Kahansky, Rodríguez Ponte & Silver, 2005, p. 54).

En este modo de intervenir, se trata de establecer un “encuadre humano” (Steckler, 2004). Es decir, acompañar la necesidad de no deformar el devenir de los sucesos llevados por la angustia o por la propia necesidad del analista de tener éxito. Sino de dirigir las intervenciones escuchando, mirando y hablando. Al mismo tiempo, siendo consciente de los efectos de su propia historia personal y profesional (producto de sus experiencias, su formación, su supervisión y su análisis personal).

Algunas puntualizaciones finales sobre el rol del analista

El trabajo con padres enfrenta al analista con la consideración de que esas personas pueden evocar sentimientos, historias pasadas y personajes de la trayectoria de vida singular del profesional. Sin embargo, se reconoce que son semejantes diferentes, que hablan de sus sufrimientos con las palabras y los gestos que encuentran en sus modos particulares de expresión. Incluso cuando le recuerden, al terapeuta, a otros pacientes, a otras consultas, siempre constituyen personas diferentes, con historias a explorar, develar, construir.

Rl profesional se compromete a estar disponible con esos adultos referentes y con sus hijos por los que inician la consulta. En ese compromiso, hay disponibilidad para escuchar e intervenir con quienes sea necesario, para que se produzcan efectos (aunque no siempre pueden predecirse esos efectos). Las intervenciones serán desde la neutralidad analítica. Esto quiere decir que el profesional no pondrá en juego sus deseos. Sino, que se compromete a que ese paciente deje de sufrir y que pueda realizar transformaciones donde lo que se repite (a veces de modo compulsivo) pueda dar el paso a nuevas creaciones, más creativas. Esto es algo que se mantiene de modo invariante más allá de las formas que adopte la consulta, es decir, sea presencial o virtual-

Santiago y Mirta son los papás de Euge (doce años). En los primeros encuentros comentan cómo fue enterarse del proceso de transición que está haciendo. Cuando ella, perdón, cuando él nos contó que se siente más cómodo así, decidimos acompañarlo, no queremos que sufra. Pero tenemos muchas dudas, por eso te consultamos. Queremos saber si vos ya tuviste casos así, si es la primera vez o tuviste casos parecidos al de ella, digo, de él. ¿Te especializaste en estos temas, en casos como el de Euge?

Las preguntas de estos padres sirvieron como invitación a indagar aquello que sentían y pensaban con esta situación que los tomó por sorpresa. Sus interrogantes iban más allá de que la terapeuta pudiera responder desde su curriculum o experiencia. Servían, por el contrario, para habilitar la palabra de eso que les acontecía “casi en soledad”. Es necesario resaltarse que, cuando trabajamos con adultos referentes, hablamos fundamentalmente de ellos, y las referencias que hacemos a ese hijo por el que consultan, son considerando los conflictos de ellos, pero entramado a lo que le sucede a su hijo.

Otro punto a considerar en el resguardo de la neutralidad es lo que muestra el analista a través de la pantalla. Existe coincidencias entre diferentes profesionales al mencionar que debe ser cuidadoso de no mostrar por la cámara demasiado de su espacio personal. Esto permitirá resguardar en lo posible la neutralidad y que pueda desplegarse la situación de transferencia sin demasiadas resistencias. Asimismo, se acuerda que en la medida que sea posible, se conecte siempre desde el mismo lugar y tenga a disposición materiales con los que contaba en el espacio del consultorio (lo cual es fundamental para aquellos pacientes y familias que iniciaron el proceso de modo presencial).

En algunas ocasiones, los padres requieren pensar o aclarar con la profesional ciertas intervenciones. Especialmente en aquellos adultos que escuchan algo de lo que acontece en la sesión con sus hijos.

La mamá de una adolescente expresa en una entrevista parental: El otro día escuché que Romi te comentaba que él (refiriéndose al marido) reacciona mal, que grita cuando se enoja y después no le habla. Vos le preguntaste sobre si esto ya había sucedido otras veces, cómo era mi reacción, cómo se sentía ella, y otras cosas más que ahora no me acuerdo. Yo le comenté a él que te lo queríamos aclarar, porque si no vos te vas a hacer una idea equivocada de cómo somos como familia. Encima justo ese día vos escuchabas de fondo unos gritos míos, porque tuve un mal día.

En la intervención con los padres se busca sostener y contener desde la escucha, la palabra y la mirada. Alojar esta versión que traen de lo que allí acontece, así como habilitar el espacio para repensar y preguntarse sobre aquello que moviliza el discurso de esta hija en la sesión. ¿Qué sienten que devela de esa dinámica familiar junto a la terapeuta? ¿Qué imágenes de cada uno se transmiten en ese relato? ¿Están dadas las condiciones para el respeto de los espacios íntimos de cada uno de los integrantes?
La práctica clínica de hoy convoca, más que nunca, a ser creativos e invita a transitar nuevos caminos. Se trata de abrir preguntas, de plantear reflexiones sobre el rol profesional y el encuadre para realizar tanto los procesos diagnósticos como terapéuticos. De revisar en la singularidad de cada caso cómo definir o redefinir contratos con los adultos referentes, para sostener las alianzas necesarias que posibiliten iniciar o continuar los espacios terapéuticos.
La intención del trabajo fue plantear algunos ejes que inviten al intercambio con los colegas, sobre aquellas situaciones que se presentaron en las consultas online y que promovieron interrogantes sobre diferentes aspectos de la labor profesional con los padres de los pacientes. No intenta dejar conclusiones acabadas, sino hacer algunas puntualizaciones para continuar pensando conjuntamente.

Notas

(1) Parte de las ideas aquí expresadas fueron compartidas en el VII Congreso Internacional de Psicología del Tucumán “La Psicología en los horizontes de la época. Pandemia y Virtualidad”. Facultad de Psicología, Universidad Nacional del Tucumán, en el año 2021.

Bibliografía

Alizade, M. (2002). El rigor y el encuadre interno. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 96, 13-16.

Catz, H. (2020). (Comp.). Psicoanálisis de Niños y Adolescentes. Trabajando en cuarentena en tiempos de pandemia. Buenos Aires: Ricardo Vergara Ediciones.

Gamsie, S. (2017). Jugadora de niños. Avatares de la clínica. Buenos Aires: Ediciones Del Seminario.

Jorge, E. (2020, a). Juego, Psicoanálisis y Virtualidad. Memorias del Primer Encuentro de las Sociedades Psicoanalíticas de la Región Norte “La virtualidad en psicoanálisis”. (pp. 21-30). Federación Colombiana de Psicoanálisis. Disponible en file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Memorias_La%20Virtualidad%20en%20Psicoan%C3%A1lisis_Federaci%C3%B3n%20Colombiana%20de%20Psicoan%C3%A1lisis%20(4).pdf

Jorge, E. (2020, b). Posibilidades de la terapia online en las infancias y adolescencias. Revista de Cordobapsi. Disponible en http://www.cordobapsi.com/wp-content/uploads/2020/07/LA-PANDEMIA-COMO-PREGUNTA-Cordobapsi-6.pdf

Kahansky, E.; Rodríguez Ponte, M & Silver, R. N. (2005). Trabajo con padres en el psicoanálisis con niños. Revista Cuestiones de Infancia, 51-59.

Rizzuto, A. M. (2012). La vigencia del psicoanálisis y la comunicación hablada. Primer Encuentro de Psicoanalistas de Lengua castellana “Vigencia y actualidad del método psicoanalítico”, Asociación Psicoanalítica de Madrid. 3 al 5 de Febrero.

Viñar, M. (2002). Sobre encuadre y proceso analítico en la actualidad. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 96, 31-36.