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Número 2 - Octubre 2000
El despertar
Adriana Orquiguil

Indice

 

Conceptos Preliminares

La tarea a la que nos abocamos día a día en la clínica, es la de pensar acerca de la persona que tenemos frente a nosotros; considerar su sufrimiento, el de quienes están junto a él y también tratar de modificarlo.

Cada paciente en su manifestación, es un ser único e irrepetible. Eso que le pasa hoy es el resultado de una historia propia y al mismo tiempo ajena. Resultado de cómo ese ser tramita la historia y el resultado también de aquello que no se escribió dejando huecos.

Cada paciente requiere por lo tanto modos de acercamiento diversos, estrategias que nos posibiliten la articulación entre eso que traen a la consulta y el andamiage teórico del que disponemos.

Cuando trabajamos como analistas de niños, nuestra primer consideración debe ser ante todo la de recordar que el del niño es un aparato psíquico en estructuración.

Esta consideración tendrá un importante peso en la clínica e implicará adoptar una posición teórica que será con la cual nos manejemos. Nos permitirá ubicarnos no sólo como analistas sino además en relación a las posibilidades o no que tiene el niño y saber cuales son los criterios lógicos que pueden estar primando en ese momento.

Implica sostener además que no todo está dado en el niño que nace sino que lo psíquico necesita ser fundado, ser conformado.

Aparato psíquico que desde el nacimiento se irá modificando, complejizándose: en un primer momento podemos hablar de un funcionamiento reflejo en el que producido un estímulo, se produce en reacción una descarga del sistema nervioso.

Este sería el principio del funcionamiento del sistema; un sistema que se altera e inmediatamente busca su descarga. Labor que está dada por la tendencia a cero, principio de nirvana ligado a la pulsión de muerte.

Esta acción refleja constante implicaría un agotamiento extremo, así es que el aparato presenta un principio que es el de constancia, se amplía el umbral de excitación y de este modo frente a las excitaciones, las cantidades empiezan a jugar.

Aquí ya se hizo un primer movimiento, hay aptitud para la vida.

Frente a la reducción absoluta de las tensiones, que implicaría la pulsión de muerte surge la pulsión de vida, en un intento de crear nuevas unidades vitales que suponen soportar un nivel más elevado de tensión. 1

Aquí se va articulando lo que es la pulsión en su complejidad: a diferencia del estímulo que ejerce un choque puntual, frente al cual es posible emprender la fuga, la pulsión implicará una fuerza de choque constante, ante la cual la fuga de nada sirve, exigiendo un trabajo permanente que posibilitará la transformación.

Esta exigencia constante tiene su origen en la periferia interior del cuerpo y requiere ser satisfecha.

También aquí ubicamos la diferencia entre lo interno y lo externo. El yo que tiene como función justamente esta discriminación de estímulos endógenos de los externos es el yo real primitivo. En este momento los estímulos internos tendrán gran importancia mientras que los estímulos externos quedarán sin recibir investidura de atención.

Por otra parte, debemos articular a este desarrollo un concepto complementario que es el agente externo, la díada maternante. En casi todos los autores encontramos este concepto de distintas formas: Tustin hablará de función placentaria externa y reciprocidad empática que mantiene la ilusión momentánea de continuidad corporal; Winnicott hablará de madre lo suficientemente buena, que va generando condiciones para contener, decodificar y procurar alivio; Dolto hablará de la madre al comienzo de la vida como una continuación inconciente del niño; Bion lo hará de reverie materno.

Esto en términos de Freud podríamos expresarlo como otorgar vías de descarga que luego van a ser vías de facilitación para la tensión, modos que más tarde se repetirán y darán lugar al entramado de lo que llamaremos aparato psíquico: experiencias y huellas de satisfacción que se repiten en un contexto predictible y serán las que posibiliten las condiciones de estructuración de las primeras huellas mnémicas.

Momentos repetitivos que irán configurándose como momentos puntuales que posibilitarán como acabamos de decir, registro de la tensión, registro de la descarga y registro de un incipiente objeto satisfaciente. Inicio de un yo rudimentario.

La articulación de estos elementos son los que brindarán la base para la primera inscripción de la pulsión. Pulsión que no aparece en el vacío, sino sobre experiencias repetidas de un otro y que serán la condición para que esto se inscriba.

Afirmamos con esto entonces, que la pulsión no se surge como tal sino hay un otro, sino hay mediación de un otro. Es necesario esto para introducir al bebé en el orden sexualizante, en el orden pulsional.

Tenemos de esta manera la existencia de dos elementos que son la condición indispensable para que la pulsión sea posible: la fuente de excitación interna exigiendo la satisfacción y la existencia de un otro que permite y va dando las condiciones de facilitación, de interpretación y decodificación.

Pero como surge la conciencia en este proceso?

Para poder responder esta pregunta, debemos situarnos en el principio de constancia, encontramos que es allí donde comienza a darse una forma de conciencia, muy rudimentaria, que está ligada a los afectos. La llamamos conciencia inicial.

Los afectos y sus desarrollos, podemos entenderlos como una traducción de lo que aparece en el aparato como cantidad, energía neuronal, que va siendo transformada en cualidad. Implica que puedan establecerse mínimas ligaduras, y con ello también, mínimos registros psíquicos. Este es un proceso directamente relacionado con la intensidad de la descarga orgánica, que produce efectos en lo psíquico. Ante la excitación que surge desde el interior del cuerpo, debe existir una acción adecuada que pueda cancelarla. Esta acción que llamamos específica, es indispensable y creará las condiciones necesarias para la existencia.

Hallamos que es la empatía materna la que garantizará el suministro adecuado de aquello que necesita el bebé, pudiendo ensamblar a esta situación, sus propios ritmos, modificando lentamente aquello que aparece como irruptivo en el niño. Esta función de filtro de los estímulos debe cumplirse sin imponerse, privilegiando un interior, cuando es así existe un desarrollo de afecto que será el sustrato de la conciencia inicial: el sentimiento de si, de la propia vitalidad, el sentimiento de sentirse vivo.

Que exista esta posibilidad ligada al bienestar de base, generándose adecuadamente un ritmo de tensión y alivio de tensión, basado en el encuentro de dos ritmos, va conformando una matriz elemental que tendrá que ver con las diferencias en la cualificación, y aportará los fundamentos para que pueda instalarse como correlato la proyección.

Este mecanismo, cuyo origen es filogenético, está centralmente condicionado. Es característico del sistema nervioso, apareciendo como una sensación de prurito, de excitación. Tendrá que encontrarse con un otro que cualifica, creándose cierto clima afectivo para que la proyección se cumpla con eficacia. De esta manera, el exceso de tensión se expulsa afuera, se proyecta en la periferia exterior, dando lugar a la apertura de zonas y de espacios posteriormente.

Tanto el cuerpo como el mundo se constituyen por proyección progresiva.

Para que la proyección se dé, tiene que haber habido suficiente vivencia de satisfacción, de no ser de este modo, la proyección queda interferida. Dependerá del contexto, de como esto sea procesado, para poder constituirse como tal, según la capacidad creativa de la madre, y su función empática de filtro.

Entonces cuando hay registro de las sensaciones provenientes del cuerpo y la conducta placentera correspondiente, puede darse la inscripción primera de dos huellas y su enlace que es por simultaneidad. Se conforma así la vivencia de satisfacción que en su repetición irá dejando una ganancia, un plus de placer.

Podríamos decir que la construcción que implica la pulsión y la forma en que el yo irá conformándose, es un proceso muy complejo. Supone una redefinición de lo biológico, que es el instinto, y de los fundamentos de la autoconservación: más allá de la satisfacción de la necesidad del hambre, a lo que tiende es a la repetición de una situación placentera.2

Supone apartarse en ciertos aspectos de lo biológico y lo genéticamente heredado, lo instintual, e ir construyendo un orden distinto que es el del deseo.

Cuando surge la tensión de necesidad a lo que se tiende no es sólo a una búsqueda instintiva del objeto biológico, de la satisfacción biológica sino a la repetición de la situación placentera, la recarga de la huella mnémica de la satisfacción que se realiza en primera instancia vía alucinación.

No obstante, la alucinación permanente implicaría un desconocimiento del equilibrio del aparato, y fundamentalmente de lo autoconservativo que llevaría a la muerte. Como dijimos, serán necesarios encuentros con lo real, encuentros que posibilitarán las transformaciones que son los que requiere la complejidad psíquica.

Descubrimos con esto que las pulsiones se irán discriminando de acuerdo a su perentoriedad, es decir a la exigencia de ser satisfechas, ubicando aquí a las pulsiones de autoconservación, o bien de acuerdo a su posibilidad de ser postergadas, siendo éstas las pulsiones sexuales. Las primeras comandadas por el principio de constancia, mientras que las segundas tendrán que ver con el principio de placer.

Es el principio de placer el que permitirá la inscripción de las primeras huellas mnémicas, presentándose como un relevamiento más complejo del principio de constancia, lo cual no significa dejar de lado la homeostasis del psiquismo 3. La constancia se seguirá manteniendo, sólo que de distintas formas, antes lo hacía por medio de la descarga, ahora invistiendo las huellas mnémicas que van siendo posibilitadas por la cualificación.

Aquí es donde interviene otro concepto fundamental trabajado por Freud en "El Proyecto" (1950) que es la vivencia de dolor y junto a ella la experiencia calmante por parte del agente externo. La intervención de otro ser humano es lo que posibilitará, también aquí, que frente al dolor algún enlace diferente se produzca.

Se comenzará a investir la percepción externa, los órganos sensoriales son los que deben recibir investidura para percibir los objetos. Ya hablamos de la apertura de zonas erógenas, ahora lo ampliamos diciendo que son zonas de mucosa o piel privilegiadas por su estructura anatómica en donde emerge la tensión de necesidad vía proyección; gracias a las sucesivas vivencias de satisfacción, se transmuda la sensación de prurito interno en placer.

Con la migración que va produciendo la proyección, se inviste libidinalmente a los órganos sensoriales. Es así que la percepción recibirá investidura de atención por lo cual el niño podrá hacerse dueño de su polo perceptual y por ende también el exterior podrá comenzar a tener existencia, acoplándose la conciencia a este desarrollo.

Es en este momento también en donde el pecho materno es concebido como parte del propio yo, objeto privilegiado que hace a la supervivencia tanto por el alimento como por el placer. Se empieza a registrar, a través de las mamadas el pecho, centralizando la vivencia de satisfacción. Pecho que es concebido como generado por los propios labios, aquí podríamos pensar la imagen de los labios besándose a sí mismos. Labios que son objeto y fuente al mismo tiempo, labios que generan el pezón.

Lo mismo sucede con otras zonas erógenas: los ojos funcionan siguiendo el mismo modelo autoerótico, el niño se mira en los ojos de su madre en los cuales encuentra sus propios ojos mirándose, mirada que engendra unos ojos que tienen como valor fundamental que lo están mirando a él.

Pensando la clínica

Como dije anteriormente, cuando atendemos a niños es necesario ante todo tener en cuenta que estamos ante un aparato psíquico en constitución. De ahí la enorme importancia en conocer los pasos que tienen lugar en esta constitución. Plantearnos que se juega en cada momento y poder pensar en cuales son los caminos que comienzan a ser abiertos, elegidos, facilitados, saturados, inhibidos, descartados, en definitiva: las vicisitudes y destinos trazados en el funcionamiento pulsional.

Para ello nos vemos sometidos a una doble exigencia tanto en la clínica de niños, de adolescentes, como de adultos. Esta doble exigencia es por un lado el rigor teórico y profundidad de conocimientos que debemos manejar, y paradójalmente al mismo tiempo suspender todos los conocimientos previos para poder acercarnos al material que trae el paciente desde la atención flotante. Manejar hipótesis y que éstas puedan ser convalidadas constantemente ya que si nos suminos a nivel de la certeza, se obtura la escucha, no permitiendo acceder a aquello que debemos develar.

Es así que en psicoanálisis nos encontramos con que las reglas que debemos implementar son en realidad muy pocas. Como acabo de decir, la regla fundamental nos pide dejar en suspenso todo aquello que habitualmente tenemos como reglas, normas, que actuarían como direcciones e impedimentos, y permitir que comience a aflorar aquello que está callado, oculto, cerrado, que es del orden del inconciente. Aquí, en el entramado inconciente es donde hallaremos los elementos que nos permitan aliviar el padecer.

En la clínica con niños, otra particularidad es que incluimos en el trabajo en forma simultánea la presencia de los padres que son en buena parte, determinantes de la estructuración psíquica del niño.

De esta forma es como nos posicionamos en la escucha del tratamiento de las neurosis, frente a los síntomas que traen los pacientes, o en aquello que comienza a estructurarse como una neurosis.

Sin embargo podríamos decir que hoy en la clínica nos encontramos con mayor frecuencia ante manifestaciones que son más complejas que los síntomas y que Beatriz Janin llama "trastornos", planteando una diferencia que es fundamental a tener en cuenta entre ambas, nos dice "hablamos entonces de: 1) Trastornos, efectos de fallas en la constitución del aparato psíquico, en los que la incidencia de los otros es decisiva y 2) síntomas neuróticos, determinados por un conflicto intrapsíquico.

Delimitamos así dos grandes tipos de patologías que corresponden a diferentes momentos constitutivos del psiquismo, un antes y un después de la consolidación de la represión primaria y la divisoria intersistémica"

Es decir que los trastornos, a diferencia de los síntomas implican una patología más severa, puntos de fijación mas tempranos, en los momentos de constitución del psiquismo, en donde las respuestas del entorno serán las que posibiliten la apertura de caminos pulsionales, o no. Es por lo tanto evidente, que se pondrán en juego las estructuras de los padres, todo su funcionamiento psíquico, que tramitarán en forma de deseos, prohibiciones, narcización, ideales, normas, libidinización.

Que puede hacer el psicoanálisis, y nosotros como analistas frente a esta situación? Cómo trabajar con un niño en el que se está produciendo la estructuración psíquica, pero por sobre todo cómo hacerlo, cuando lo que se está estructurando no es una neurosis? Cómo incide operar directamente en este armado, qué se consigue, que posibilita?

Un caso

Voy a relatar mi experiencia de un caso que sigo desde hace tres años y del cual ya realicé un trabajo con anterioridad. Lo retomo hoy justamente en un intento de responder a las preguntas que acabo de formular, haciendo un seguimiento de lo acontecido durante este tiempo, tratando de dar cuenta de lo que sucedió con la paciente, cuales metas inicialmente planteé en el trabajo, y cómo se fueron éstas modificando y extendiendo; cuales fueron los logros y por supuesto también los obstáculos.

Los aspectos teóricos que expuse anteriormente, son algunos de los conceptos, en su vertiente normal, sobre los que pienso incide la problemática de la paciente. El conocimiento de ellos son los que me permitieron acercar al caso y con los cuales me manejé en el tratamiento.

Así es como presenté el caso en aquella oportunidad: "Juliana es una niña de 10 años. Su madre hace la consulta porque Juliana no aprende a leer ni a escribir, asiste a un colegio de disminuídos visuales ya que tiene problemas de visión; nació con cataratas congénitas por lo cual a los tres meses tuvieron que operarla. Esta intervención fue hecha de urgencia porque "el cirujano debía realizar un viaje. Después otros médicos dijeron que la operaron mal porque fue de los dos ojos al mismo tiempo, debieron hacerlo de a un ojo por vez". La madre también dice "con la operación la anularon, fue otra nena". Serán necesarias dos operaciones más: al año y medio y a los tres años.

Inicia su escolaridad pero presenta problemas en el aprendizaje, por lo que en el colegio le sugieren una consulta psicológica, la que realizan en un hospital privado. Luego de estudios neurológicos que dan normal, y psicológicos, le indican un cambio de colegio, aconsejando al de disminuídos visuales. Así es que desde hace tres años Juliana comparte su aprendizaje con chicos discapacitados y casi ciegos. Tampoco aquí aprende.

Su familia está constituída por los padres y dos hermanos menores de seis y un año.

La madre es una persona que no se extiende mucho al hablar, más bien responde a mis preguntas. Hay mucha pasividad en ella, es insegura: no sabe si debe ayudar a su hija a hacer los deberes o dejar que haga lo que quiera para no cansarla.

Durante la entrevista le pregunto en distintas oportunidades cómo es Juliana, y en todas responde "es buena y tranquila" y se produce un espacio, un silencio. Yo quedo con la pregunta: cómo es Juliana?

Acordamos un día y horario para ver a la niña, cita a la que se presenta la madre sola, porque "no quiso venir, tenía una fiesta en el colegio, se puso a llorar... y yo no sé que hacer... que hago si no quiere venir?" Le digo que para la próxima "podría hablarle de las dificultades que tiene y que aquí trataremos de ayudarla, que vendrá a charlar, a jugar, a dibujar, esas cosas seguro que le van a gustar", la madre al escuchar estas palabras se pone a llorar en silencio, luego de una pausa dice "claro, seguro, esas cosas a ella le gustan, tendría que haberle dicho eso, pero no me doy cuenta."

Cuando conozco a Juliana me impresiona su sumisión, su mudez, su falta de vida. No me mira, su posición en la silla es encorbada sobre sí misma, casi fetal.

Intento conversar, pero no contesta.

Muy despacio le muestro los papeles y lápices y la invito a dibujar. Luego de unos largos minutos de espera, con movimientos muy lentos, casi como si intentara robarlo distraídamente, toma un lápiz acercando un sólo dedo y hace un dibujo con la misma lentitud, acostada sobre la hoja. Al terminar deja el lápiz y vuelve a encorbarse.

En las dos entrevistas siguientes, las modificaciones en su postura fueron mínimas. Tan sólo articula dos palabras: "bueno" y "si".

Acepta las consignas obedientemente, pero tardando varios minutos antes de que pueda ponerlas en acto. En el juego no se anima a tocar los juguetes y tengo que acompañarla para que lo haga. Todas las secuencias que arma están interrumpidas por pausas en las que Juliana se toca la cabeza, hace gestos involuntarios, mira el techo, sus pies y me espía de reojo.

Y el papá de Juliana ?

A las entrevistas preliminares los papás de Juliana se presentan por separado, a pesar de que cuando los cito la madre dice "si tenemos que venir juntos venimos, yo te pregunto porque no sé... mirá que entre nosotros no hay problemas."

El papá comienza hablando de las dificultades que siempre tuvo su hija desde que nació. Habla de la motricidad, de la falta de coordinación, "hasta los dos años la tratamos por hiperlaxitud, le hicimos estudios... después el médico dijo que no era nada."

Cuenta que Juliana no sabe ni le gusta andar en bicicleta o los juegos electrónicos, no comparte el entusiasmo por esas cosas como sus hermanos y primas.

En otra entrevista al hablar de su padre dice "la que manejaba todo en mi casa era mi mamá, mi papá ausente, como todo padre", luego en distintas oportunidades marca semejanzas de otras actitudes y aptitudes entre él y su papá. Respecto de la primera operación de Juliana aparece una oposición a lo antes planteado por la madre "antes de la operación lloraba siempre, creo que debía tener dolor de cabeza, un domingo a la noche de tanto que lloraba la llevamos a la guardia del hospital, allí la comenzaron a tratar. Después de la operación cambió todo, anduvo todo bien."

Analizando el caso

Este es parte del material, a modo de recuerdo del caso, de las primeras entrevistas que realicé cuando comenzamos a trabajar 4. Lo que siguió a este momento con la niña no varió mucho durante meses: persistía su quietud y mutismo. Las sesiones se prolongaban por mucho más de lo establecido en la hora terapéutica, ya que debía esperar en la mayoría de los casos 30 ó 40 minutos hasta que Juliana respondiera o hiciera algún movimiento. Largas sesiones en las que la espera era el eje, intentando alguna pregunta que no obtenía respuesta.

Esperar. Me escucharía Juliana? Advertiría mi presencia?

Por momentos su silencio era total .

Pensé que esta nena necesitaba que alguien la esperara. Posiblemente el mundo transitaba demasiado rápido para ella. Era claro que podía establecer contactos muy lábiles con el mundo externo, lograr una especie de estabilidad muy precaria en la que si nada se movía demasiado podía sostenerse a sí misma, bajando el nivel de producción psíquica casi al mínimo, como una forma de preservarse, o en caso contrario retomar una situación de ensimismamiento.

Podríamos suponer que este es el mismo funcionamiento familiar, en donde la situación de enfermedad de la hija fue más de lo que podían soportar, y para evitar el estallido pulsional y sentimiento de fragmentación reducían su producción psíquica evitando las vicisitudes que la situación implicaba.

Para Juliana el mundo era hostil ya que la ubicaba en el lugar de la incapacidad, tanto de los profesionales que la habían atendido como de los padres que la exponían a situaciones riesgosas. Como si sus necesidades esenciales hubieran sido satisfechas, pero sin que haya tenido la oportunidad de probar la eficacia de sus actos. El mundo aparecía como destructor, por lo cual ella era incapaz de enfrentar las demandas que éste realizaba. Juliana reaccionaba con retraimiento.

Cuando ella podía dirigirse al mundo, el otro que estaba allí, sería captado por Juliana como alguien que rechazaba ese movimiento? Quien esperaba algo diferente de ella, como para que pudiera empezar a moverse, a despegarse sin que eso sea riesgoso? Algo o alguien que no le propusiera una nueva situación de muerte, que no se la coartara?

Así, frente al letargo de Juliana, la primer meta fue esperar y preparar las condiciones para que despertara al mundo y a sí misma. Trasmitir de alguna forma que había alguien que podía estar en concordancia con sus tiempos. De este modo, lo que ella traía lo hacíamos juntas: sólo amasar plastilina sobre el escritorio fue una actividad que llevó cuatro meses, casi con los mismos movimientos, igualados, para luego ir introduciendo otros e ir logrando variaciones en aquello que hacíamos.

Permitir con la espera y la igualación, el encuentro de dos ritmos y ensamblar lo endógeno pulsional con lo exógeno. Que en este encuentro rítmico pudiera establecerse algo del placer para que la inscripción fuera posible, ya que es el placer lo que determina la escritura, la cualificación a diferencia de la pura cantidad.

En "El Proyecto" Freud (1950) nos dice que la "memoria está constituída por los distingos dentro de las facilitaciones entre las neuronas "

Para que pueda haber memoria, es decir, la posibilidad de una vivencia para que pueda seguir produciendo efectos, son necesarios dos factores: por un lado que la magnitud de la impresión que se recibe sea lo suficientemente intensa como para poder abrir un camino en el recorrido energético neuronal, y además debe existir una determinada frecuencia en las repeticiones de esa misma impresión, "la facilitación depende de Q que dentro del proceso excitatorio corre a través de la neurona, y del número de repeticiones del proceso" (pag. 345)

Estos dos factores dependerán en alto grado de la ensambladura del contexto llevando a cabo la acción específica que provee el estímulo adecuado, cancelando así los estímulos endógenos.

Lo que determina la existencia de placer es la diferencia entre los estímulos y el ritmo que se establece en la alternancia de las subidas y bajadas de tensión. Este proceso es tan importante porque permite ir ligando la pulsión.

Podríamos pensar en lo que sucede con una madre que imita el laleo de su bebé y como luego varía ella este laleo convirtiéndolo, muchas veces, en una especie de melodía, incorporando sonidos diferenciales que son los que puede seguir el bebé.

Laleo del bebé transformado en melodía 5.

Seguir primero el ritmo de Juliana en lo que hiciera, incorporando sutilmente diferencias, para que pudiera ella seguirme luego, en lo que yo lentamente le propusiera.

Creando el espacio transicional

En una de las sesiones Juliana trajo una muñeca Blancanieves en la mano. Al preguntarle si había visto la película, contestó afirmativamente, seguido de un largo silencio. Intenté saber si le había gustado, sin éxito. Esta situación se había repetido en forma idéntica en otras ocasiones. En un intento espontáneo de mi parte de salir del letargo en el que me sumía repetidamente el trabajo con Juliana, continué diciendo que yo también había visto esa película, y que capaz ella no la recordaba, comenzando acto seguido a contar partes que venían a mi mente.

Para mi grato asombro, Juliana por primera vez en seis meses levantó los ojos, y sostuvo la mirada mientras yo continuaba con el relato de Blancanieves. Sonreía por momentos y era claro que algo del interés se había generado en el espacio terapéutico. Mantuve esta técnica y táctica6 en las sesiones siguientes, ofreciéndole de a poco la posibilidad de que fuera ella quien eligiera la película dentro de una selección que yo le ofrecía por anticipado. En ésta ponía especial cuidado de que los protagonistas tuvieran algún punto de similitud con Juliana en su historia y de que los relatos (muchas veces acomodado con este fin) fueran hechos de la forma más rica y atrayentes posible.

Juliana ahora me escuchaba. De esta manera iniciamos un recorrido por diferentes cuentos y películas en donde algo de ella se jugaba en él. Esta ocasión era oportuna también para hacer que ella participara, ya que a veces yo fingía olvidar algún nombre o algún acontecimiento que ella debía mencionar. Momento este de gran satisfacción para Juliana, especialmente cuando yo corroboraba sus respuestas afirmativamente.

El hecho de incluir su participación lo consideraba beneficioso desde varios aspectos: por un lado me aseguraba que estaba escuchando, captaba su interés pero además Juliana podía ser activa en la situación.

Como dije, las películas las seleccionaba con anticipación buscando la afinidad con Juliana: a alguien del mundo exterior le sucedía algo como a ella, y esto podía ser dicho. Mowgly bebé 7 era abandonado indefenso en medio de peligros; Dumbo separado dolorosamente de su mamá, teniendo que enfrentarse sólo al mundo; la Cenicienta viviendo con mucho esfuerzo en una familia que la rechaza; o la Bella Durmiente, con su largo sueño que necesita ser despertada para volver a vivir. Posiblemente esta última historia fue la que permitió mayor despliegue: ver la película, hacer dibujos, leer el cuento y ver sus figuras.

Juliana era la durmiente que comenzaba despertar: con pocas palabras un día cuenta que jugó con su prima a las "princesas", y en el mes de marzo cuenta como será su vestido de cumpleaños (que es en octubre), tal como sucede en la película.

Se estaba abriendo un espacio que podía mediar entre su realidad interna y la realidad exterior. Es Winnicott (1965; 1971) quien nos da los elementos para pensar este espacio como intermedio, hablando en primer momento de lo que pasa con el bebé y el alto grado de las adaptaciones necesarias por parte de la madre creando un estado de bienestar, pasando de la dependencia absoluta a la dependencia relativa, pudiendo descubrir de a poco el exterior. De esta forma penetra el niño en la "ilusión".

En "Realidad y Juego" dice este autor en referencia a la prueba de la realidad "yo afirmo que existe un estado intermedio entre la incapacidad del bebé para reconocer y aceptar la realidad, y su creciente capacidad para ello. Estudio, pues, la sustancia de la ilusión, (...)" (pag. 19). La madre permitirá una breve experiencia de omnipotencia al niño, el cual tendrá la ilusión de que lo que él crea existe realmente, el niño crea y reconoce el objeto exterior investido, sin embargo para ser creado por el niño, debe ser hallado.

En un segundo momento nos encontramos con la fase de la "desilusión" progresiva, que también posibilitará la madre y que será factible tan sólo si hubo condiciones suficientes de ilusión.

Esta zona intermedia entre una realidad interna y otra externa se mantendrá a lo largo de toda la vida y son los elementos que permitirán transitar por los caminos de la creación, el arte, la religión, la vida imaginativa y otros desarrollos de intereses culturales.

La apertura de este "espacio potencial" determina el simbolismo que para Winnicott sólo puede entenderse acertadamente en el proceso de crecimiento de una persona. El simbolismo implica que ya es vigente la distinción entre "la fantasía y los hechos, entre los objetos internos y los externos, entre la creatividad primaria y la percepción". (pag. 23)

Digamos que el niño debe realizar un viaje atravesando lo subjetivo puro hacia la objetividad; para que este proceso tenga lugar es necesario el buen cumplimiento de las funciones maternantes. La madre lo suficientemente buena es quien tiene a cargo la tarea de conseguir progresivamente la adaptación junto con la creciente capacidad del niño para hacer frente al fracaso e ir tolerando la frustración.

Contrariamente a estos conceptos, en nuestro caso nos encontrábamos con serias fallas en la disposición materna; ya en las primeras entrevistas, la madre no puede hablar de su hija, sólo dice de ella "es buena y tranquila", llora en silencio al reconocer que no se da cuenta de las cosas que podrían gustarle a su hija, repitiéndose esta situación en numerosas entrevistas siguientes. Cómo habrá sido cuando Juliana era una beba llorona a la que no podía clamar, debiendo recurrir a una guardia de hospital un domingo a la noche?

El trastorno orgánico de Juliana fue sin duda desorganizador para ambos padres, hay distintos registros de los acontecimientos previos y posteriores a la intervención quirúrgica y posiblemente también de conectarse con la situación, recordemos que hay una postura más de entrega a los profesionales que de decisión sobre a lo que debían enfrentarse. Es muy probable que los rasgos depresivos que presenta la madre en la actualidad, hayan sido mucho mas severos en el momento de nacer Juliana y sobre todo durante las situaciones quirúrgicas por las que atravesaron, sin que existiera tampoco la función de soporte por parte del padre para facilitar a la madre lo que ella no podía. 8

Consideré por esos elementos, que el espacio intermedio, no había podido instalarse convenientemente, y que la creciente capacidad de Juliana para poder reconocer y aceptar la realidad había sido arrasada en muchas formas ya que el mundo externo se había presentado como altamente hostil y destructor.

En el tratamiento sin embargo estabamos revirtiendo de alguna forma las secuelas de estas circunstancias; la meta inicial estaba posibilitando una apertura, finalmente se estaba abriendo una nueva espacialidad para ella, podía traer lentamente algo de su vida interior tomando elementos del exterior sin que éste se presentara como invasivo; evitando de este modo que se produjeran los repliegues y que se reforzara el retraimiento en busca de protección.

Crear nuevas situaciones y comenzar a desplegarlas.

Jugaba. Muy tímidamente, como es de esperar, pero este era el primer paso: el despliegue del "espacio potencial". Como dice Winnicott (1971) "para dominar lo que está afuera es preciso hacer cosas, no sólo pensar o desear, y hacer cosas lleva tiempo. Jugar es hacer." (pag. 64)

Juliana comenzaba a atravesar este tiempo, comenzaba a hacer.

La Mirada

Estos elementos junto a la circunstancia azarosa de que Juliana trajera un día un espejito de cotillón en la mano, hicieron que se derivara a trabajar, como un primer intento, un punto altamente significativo en su vida: la mirada.

Tema por demás complejo en esta niña: su nacimiento con cataratas congénitas fue determinante de gran parte del trastorno familiar. Obliga a diferentes operaciones a la niña, en momentos constitutivos del aparato psíquico, siendo mutilantes en muchos sentidos de los recursos psíquicos de los padres, y por ende también del devenir pulsional de Juliana.

Para acercarnos a esta temática podemos pensar en los momentos de apertura de zonas erógenas y el autoerotismo.

Como anteriormente planteé, en el proceso normal, aquí es cuando comienza a investirse la percepción. Previo a esto el exterior es indiferente: no está aún investido libidinalmente y por eso no hay diferenciación entre lo interno y lo externo.

Los órganos sensoriales son los que deben recibir investidura de atención para poder percibir los objetos. Esto tendrá lugar a partir de una determinación neurológica, centralmente condicionada: una sensación de prurito y un sentimiento de tensión con carácter displacentero que es proyectado a la periferia, a zonas de mucosa o piel privilegiados anatómicamente, que como lugar de encuentro recibe investidura.

Dice Freud que en este momento "el yo lo contiene todo" y es así independiente del exterior. El pecho es de este modo considerado como parte de sí, parte del propio yo, y concebido como generado por los propios labios. Podríamos pensarlo como los labios besándose a sí mismos, en donde los labios aparecen como objeto y fuente a la vez.

También dijimos antes que esta apertura se da en la base del encuentro de dos ritmos: hay un aumento de la tensión interna, tensión de necesidad que tiene un ritmo propio que es el de la pulsión y que debe encontrar un ritmo en el exterior que sea su soporte. Esto logrará calmar y satisfacer la pulsión en forma momentánea. La repetición de estas experiencias, logrará un enlace en la inscripción entre dos huellas mnémicas, que es por simultaneidad.

Cuando hablamos entonces de proyección, lo hacemos de un mecanismo básico que permite crear zonas y espacios: tanto el cuerpo erógeno como el mundo se constituyen por proyección progresiva.9 Entendemos así como se abren las zonas erógenas, pudiendo agregar que con todas ocurre del mismo modo siguiendo este modelo.

Para la representacion cuerpo, es necesario considerar siempre el registro de la doble sensación: por ejemplo los labios besándose a si mismos, o la mano que toca un sector de la piel y toca al hacerlo dos superficies en un mismo acto.

Sin embargo algo particular sucede con los ojos: éstos no pueden mirarse a sí mismos, es necesario de un otro que pueda reflejar la propia mirada.

Así es como el niño mira en los ojos de su madre, encontrando sus propios ojos mirándose. El valor fundamental que podemos asignarle a esta operación es que es una mirada que engendra unos ojos que lo están mirando a él.

De lo que hablamos es de momentos muy tempranos de la estructuración psíquica, en los cuales las percepciones pueden adquirir valor pulsional, constituyéndose de esta forma en un proceso tan importante en la estructuración antedicha.

En este momento de la vida de Juliana es donde inician una escalada de estudios y cirugías en forma apresurada y sin fundamento para esto. Se interviene sobre un órgano cuando comienza a ser investido libidinalmente, produciéndose aquí probablemente el origen de las primeras retracciones, y que más tarde será el destino privilegiado de todas las demás vicisitudes pulsionales en Juliana. La retracción en la pulsión escópica que más tarde impedirá la correcta imbricación con todo el demás complejo entramado pulsional, produciendo efectos, trastornos frente a los cuales hoy nos enfrentamos.10 -

Debemos también tener en cuenta el dolor producido como efecto de la operación de cataratas. 11 Este afecto, dependiendo de su intensidad puede generar procesos de desinvestidura, especie de hemorragia interna de la cual se desprende libido, empobreciéndose la economía del aparato.

En "Inhibición, Síntoma y Angustia" Freud nos dice: "A raíz del dolor corporal se genera una investidura elevada, que ha de llamarse narcisista, del lugar doliente del cuerpo; esa investidura aumenta cada vez más y ejerce sobre el yo un efecto de vaciamiento, por así decir." (pag. 159)

Dolor en el cuerpo de Juliana. Dolor psíquico de los padres.

Como resultado de estos sucesos, nos encontramos con la ensambladura de múltiples factores que repercuten sobre la función parental devastadoramente y que genera la anulación familiar.

Como habrá devuelto la mirada la madre de Juliana si su propio yo resulta empobrecido en su economía libidinal? Nos hallamos frente al desvalimiento psíquico, generador de más desvalimiento.

También Winnicott (1971) habla del papel del espejo de la madre y la familia en el desarrollo psíquico, y de aquellas ocasiones en que la madre no puede responder al bebé, no recibiendo éste de vuelta lo que dio: "miran y no se ven a sí mismos", atrofiándose así su capacidad creadora. Esta es la dirección de la patología que provoca una amenaza de caos ante la que el niño se retira "o no mira, salvo para percibir, a manera de defensa. El que es así tratado crecerá con desconcierto en lo que respecta a los espejos y a lo que éstos pueden ofrecer. Si el rostro de la madre no responde, un espejo será entonces algo que se mira, no algo dentro de lo cual se mira." (pag. 149)

En los inicios del tratamiento Juliana evitaba la mirada, giraba la cabeza en sentido contrario al que yo estaba, de nada servía que cambiara de posición la silla en la sesión siguiente, ya que ella tornaba la cabeza hacia el otro lado.

Más adelante, y a través de los cuentos, conseguí que comenzara mirarme, aunque fuera en forma breve y fugaz.

En una ocasión Juliana trajo un espejito en la mano, apenas de unos dos centímetros. Mientras hablábamos de un cuento, tomé el espejito y busqué a través de él, alejándolo, los ojos de Juliana: Yo veía así sus ojos y ella veía los míos. Había encontrado una forma de poder mirarla. No pude ver su gesto por lo pequeño del espejo, sin embargo hubo un rápido desplazamiento por parte de ella. Me dispuse a repetir la búsqueda de su mirada; comenzando una especie de juego en el cual sin decir palabras nos mirábamos sólo los ojos.

Intercambio de miradas y a través de él la captación empática de un matiz afectivo.

Esta fue y es, otra de las metas del tratamiento: brindar como lo haría una madre, mediante la palabra, aún quizás sólo con gestos, la cualificación; decodificar lo que estaba pasando y poder cambiarle de signo. Esta tarea terapéutica sin duda no puede llegar a los grados de transferencia entre un bebé y su madre, quien registra a través de su aparato psíquico los estados del bebé. Regresión funcional que hace la madre y que permite captar qué es lo que le sucede al niño sin tener que pensar en que le pasa. La madre sabe sin pensarlo.

En el tratamiento, como dije en menor proporción, es lo que debe suceder: la disposición empática que perm ita decodificar lo que es insentible en el paciente, lo que le está pasando, y si es posible y necesario cambiarle de signo, de displacentero a placentero. Acotar estados afectivos y brindar la posibilidad de que sean sentidos. Funcionar en la misma sintonía.

Ir descubriendo en Juliana las distintas sensaciones por las que atravesaba: temor, sorpresa, incomodidad, tolerancia y también el placer, ya que podía advertir muchas veces en ella una ligera sonrisa. Posiblemente el displacer iba pudiendo cambiar de signo.

También en esto Winnicott (1971) brinda sus aportes "...en general es un devolver al paciente, a largo plazo, lo que este trae. Es un derivado complejo del rostro que refleja lo que se puede ver en él." (pag. 154)

Nuevamente el Retraimiento.

Hasta aquí la labor terapéutica estaba obteniendo resultados favorables, los avances podían ser considerados lentos desde un observador externo (lo relatado son ocho meses de tratamiento), pero teniendo en cuenta la gravedad del caso podríamos decir que estaba realizando intervenciones estructurantes para el psiquismo de Juliana y consiguiendo con esto cambios.

Sin embargo llegado a este punto el trabajo se detuvo, apareciendo nuevamente un intenso retraimiento en la niña. Cualquier intento de romper el hermetismo era infructuoso: permanecía muy quieta en la silla, sin emitir palabras. Una oportunidad en la que habló fue para contestar repetitivamente "no sé" a cualquier pregunta que le hiciera, haciéndose eco a sí misma. En un informe del colegio daban cuenta del mismo retraimiento. De las entrevistas con los padres no surgía ningún dato que ayudara a pensar sobre este devenir.

Continué trabajando, haciendo revisión del recorrido realizado y planteándome preguntas sobre los pasos a seguir. Siempre hay que admitir la posibilidad de recaídas y regresiones en un tratamiento, pero no encontraba las causas para éstas.

Intenté retomar el cuento de la Bella Durmiente, para lo cual pedí a la madre que Juliana trajera el libro que se había llevado en una ocasión a su casa. Al no traerlo, yo repetía el pedido semanalmente. Un día la madre excusándose dice que con la "mudanza" no lo encontraban. Pedí más detalles sobre esto que nunca había aparecido en las entrevistas anteriores: se habían mudado hacía un par de meses porque no podían pagar el alquiler. Lo particular del caso era que habían dividido la familia: Juliana y su hermano pasaron a vivir con sus abuelos, mientras que la madre, el padre y la hermanita lo hacían en casa de la bisabuela ( situación que dos años después aún se mantiene).

Esta división de la familia había sido realizada sin ningún tipo de explicación a los hijos "porque ellos no entienden nada, para que hablarles de estas cosas"

Estos padres anticipadamente asignaban a los hijos desconocimiento, obligándolos más bien a ello, posiblemente para no tener que enfrentarse a sus propias faltas. Configurando de esta forma un abandono sin palabras. Este abandono que ahora se producía es simplemente la actualización de otros abandonos que son las huellas del trastorno de Juliana.

Pensar en el aporte de M. Mannoni (1967) puede servirnos en la comprensión de estos hechos. Para ella el lenguaje es fundamental; plantea que el niño pertenece a un mundo de lenguaje aún antes de aprender a hablar, está inmerso en un baño de palabras que lo determinan. La patología la ubica justamente en una palabra alienada, la palabra situada en el Otro, dejando así al niño excluido de la realidad.

Estos conceptos se aplican fácilmente a nuestro caso: la comprensión de Juliana y ella misma, quedan excluidas de lo cotidiano familiar, las palabras determinan su inclusión en otro universo, el universo deseante de la madre, el de la "no comprensión" no sólo para la situación que se les presenta en una mudanza, sino además para todas las demás circunstancias de su vida. No es extraño entonces que Juliana repita "no sé" en forma monótona y casi sin sentido, ya que son parte de los "no sé" en los que la sume su madre.

Por otra parte podemos pensar en esta "mudanza" como una ruptura de la espacialidad de Juliana.

En este sentido Dolto (1976) (1984) afirma que el espacio y el tiempo son parte del sensorio tranquilizador que funda el narcisismo del niño, su ruptura implica un elemento desestabilizador que lo dejan frente a la pérdida de referentes respecto del hambre de vivir. Cuando el niño no ha recibido elementos de lenguaje sobre lo que él está percibiendo, existe el peligro de que la función simbólica sea ejercida en soledad. Si la soledad es reiterada o se prolonga existe el riesgo de que, al no encontrar las resonancias significantes en las personas que lo rodean, se degrade la comunicación interpsíquica. El niño se pierde al perder a los demás que ya no están ayudándolo a reconocerse. 12

Estas situaciones donde faltan las palabras, son las que se llevan consigo las posibilidades humanizadoras por medio del lenguaje. Según Dolto (1971) el niño necesita siempre palabras, ya que es un ser de lenguaje, sensible a la presencia y a la voz.

 

 

Volviendo a empezar.

Fue imprescindible entonces trabajar nuevamente la defensa, desactivar el acto defensivo. La meta inicial (nunca dejada de lado) fue eje nuevamente: lograr que Juliana me escuchara, que no destruyera la palabras, que no destruyera la presencia. Despertar a Juliana nuevamente de su letargo.

Para ello D. Moreira (1995) nos dice que debemos considerar los "factores cuantitativos energéticos que no admiten ser cualificados en la conciencia del niño. El predominio de los factores cuantitativos deriva en una estasis de libido, que posibilita un estado tóxico" (pag. 155)

Para llegar a la comprensión de este concepto debemos tener en cuenta la importancia en la constitución del afecto. Sabemos que, como derivado de vivencias, la pulsión y su exigencia de trabajo para lo psíquico, halla su expresión a través de dos representantes en lo anímico, que son la representación y el afecto. Dijimos también que consideramos a éste último, como el resultado de la traducción cualitativa de lo que aparece en el aparato en un momento primordial, como pura cantidad.

Recordemos además, que la cualificación podrá tener lugar si existe un contexto empático que vaya ensamblándose a las necesidades del bebé, garantizando el suministro adecuado.

Este desarrollo del afecto implicará que surja un primer esbozo de conciencia, que está ligado al bienestar de base, al sentimiento de estar vivo. Se genera así la conciencia inicial.

Respecto de lo erótico, dijimos que es la proyección la que funda el espacio erógeno, al procurar alivio a la tensión de necesidad que surge en el interior del organismo, como una sensación de prurito. La repetición del vivenciar, va revistiendo sensualmente el cuerpo, gracias a la estimulación rítmica de un otro, que transmuda el prurito en placer.

El afecto, requisito para la apertura de la sensorialidad, por medio de la proyección tanto de la pulsión de autoconservación como de libido, abre un nuevo espacio, el de la erogeneidad. La zona erógena se constituye uniendo la periferia interior con el estímulo externo.

Si tratamos de entender lo que implica un estado tóxico, vemos que es en la tramitación de la conciencia afectiva y todo el desarrollo posterior que esto soporta, lo que se encuentra alterado: la neoformación que implicaría el afecto, lo primero nuevo que aparece ante el apartamiento de la cantidad y con ello también del principio de inercia, fracasa, o se constituye fallidamente; no se admite así la mediación del afecto sobre lo cuantitativo. La cantidad de energía neuronal que hubiera tenido por destino constituirse en energía pulsional, se degrada, no pudiendo lograrse la exigencia de trabajo para lo psíquico, resultando de esta forma el estancamiento energético.

Esto sucede cuando los estímulos adquieren una intensidad que el aparato no está en condiciones de soportar e inundan el sistema desbordándolo. Este es el fundamento de la toxicidad pulsional.

No discernimos acaso con claridad, estos factores en el caso que analizamos? Podemos considerar como posibilidad que la proyección, interrogativa del contexto, dirigiéndose al mundo y siendo devuelta por la empatía en forma de afectos, permitiendo el reencuentro con sigo mismo, no haya podido realizar la migración con la eficacia requerida.

Un desarrollo que se va constituyendo fallidamente y que queda interferido en sus mismas bases. Recordemos además la operación de Juliana, y lo dicho acerca del dolor: si éste se impone como afecto hiperintenso provoca un proceso de desinvestidura, desestructura y hace que no pueda mantenerse la homeostasis sobre la cual se asienta la constitución psíquica.

De esta forma obtenemos rápidamente la impresión de estar frente a un proceso que implica la descomplejización. Un umbral de excitación con pocas posibilidades de tramitar los estímulos, con preeminencia a la tendencia inicial, que es la tendencia a la inercia, a la quietud, a un estado anterior a lo erótico, no pudiendo lo erótico llegar a ser constituido.

Ahora bien, frente a este estado de cosas se nos impone operar sobre aquellas causas que impiden la primer forma de cualificación que es el afecto; es decir sobre los actos del pensar defensivo que eliminan lo nuevo que surge en el aparato alejándolo de la inercia. Si la defensa no se desactiva, continua interfiriendo la constitución de los factores que vamos mencionando, y que básicamente conforman el yo real primitivo. Si esto no se consigue, no es posible que tenga lugar, la estructuración que antes no se produjo.

En el tratamiento, despertar a Juliana era una tarea que ya había comenzado una vez, debía retomarla nuevamente. La ventaja que existía es que, como terapeuta de la niña había andado un camino y sabía que podía obtener resultados.

Propuse, casi sin palabras, nuevamente las plastilinas. Reiniciamos ambas el amasado, actividad que se mantuvo por más de tres meses. A veces yo le mostraba lo que hacía dirigiéndole unas pocas palabras o la miraba y preguntaba algo breve por lo que ella hacía. Finalmente comenzó a surgir nuevamente el interés en Juliana: al principio miraba de reojo lo que yo hacía, más tarde comenzó a realizar un amplio movimiento acercándose para ver más de cerca, iniciando algún intercambio.

Que esta posibilidad intrusiva de la mirada pudiera instalarse, cuando antes había sido arrasada con operaciones, negligencias y desaciertos, daba cuenta de que la proyección, antes interferida, iba pudiendo constituirse gracias a un soporte externo, introyectándose luego las sensaciones y logrando ser adquiridas por el yo. Dice Freud (1911) "Al aumentar la importancia de la realidad exterior cobró relieve también la de los órganos sensoriales dirigidos a ese mundo exterior y de la conciencia acoplada a ellos, que, además de las cualidades de placer y displacer (las únicas que le interesaban hasta entonces), aprendió a capturar las cualidades sensoriales. Se instituyó una función particular, la atención, que iría a explorar periódicamente el mundo exterior a fin de que sus datos ya fueran consabidos antes que se instalase una necesidad interior inaplazable" (pag. 225)

Algo en el mundo de Juliana dejaba de ser absolutamente riesgoso, logrando con esto la investidura de atención en objetos externos, el mundo externo podía tener existencia en su psiquismo.

Breve mención del trabajo con la familia

Es importante señalar que luego de la mudanza que realizó la familia y las evidentes consecuencias que trajo aparejado en el psiquismo de Juliana, la desmentida parental, se intentó un trabajo más intenso con los padres, aparte de las entrevistas que se venían manteniendo. Implementamos intervenir en forma conjunta con otro miembro del equipo de niños.

El trabajo consistió en entrevistas con la madre inicialmente, aunque este espacio se mantuvo por muy breve tiempo, ya que por razones laborales la madre no pudo continuar.

Se intentó entonces el trabajo con el padre, quien pudo sostener este tratamiento por más tiempo. Desde este momento fue quien se hizo cargo de mantener el espacio terapéutico, y en buena parte también de sostener otras necesidades de Juliana.

Durante este período, hubo avances tanto en la producción gráfica como oral de la paciente. Posteriormente el padre fue derivado para ser atendido por el equipo de adultos del hospital. En poco tiempo abandonó el tratamiento.

Esto es solo una muy breve referencia del trabajo que fuimos realizando. Omito en esta exposición el análisis del contenido del material que fue apareciendo; por supuesto altamente valioso como siempre que se incluye lo familiar.

Para finalizar

Actualmente continúo viendo a la paciente en mi consultorio particular. Luego de plantear que al cabo de casi tres años concluía mi permanencia en el hospital, y ante el interés y pedido del padre, acordamos continuar de esta forma el tratamiento.

Han habido interesantes cambios en Juliana en cuanto a la conquista de la espacialidad, el desarrollo de sus afectos y la estructuración de la imagen inconcientede su cuerpo, pero por razones de espacio quedará pendiente este análisis para un trabajo futuro.

Tan sólo agregaré, que en la relectura de este material, me doy cuenta que varias veces utilizo el término "estructurar". Creo que es necesario hacer una aclaración al respecto: si bien es cierto que éste es el propósito en este tratamiento, y toda vez que nos hallamos frente a trastornos, ya que éstos implican fallas en la constitución psíquica; como analistas lo que hacemos es analizar y no estructurar. Uno puede ayudar a un paciente que algo se estructure, no obstante, si algo cambia ese es el esfuerzo de la pulsión de curar del paciente. Este esfuerzo es parte de la pulsión de vida.

A medida que analizamos, con todos los recursos que necesitemos para ello, eliminamos las malezas del camino, hallando con esto que la vida del paciente "va integrando en la gran unidad que llamamos su "yo" todas las mociones pulsionales que hasta entonces estaban escindidas de él y ligadas aparte. Así, la psicosíntesis se consuma en el analizado sin nuestra intervención de manera automática e inevitable" [Freud (1919) pag.157]

Notas

1 Al respecto Diego Moreira (1997) explica que "en los inicios de la vida anímica, se encuentra instalado un cero como expresión de la pulsión de muerte, que gracias a los esfuerzos de Eros se descondensa del cero final de carácter disposicional. El trabajo de Eros, es decir de las pulsiones sexuales y de conservación frena la reducción del nivel energético, posibilitando diferencias a partir de las fluctuaciones de la inercia, que implican un tiempo y un espacio donde se configura lo anímico y desde luego diferentes formas de expresión de la muerte en la vida".

2 La autora francesa Piera Aulagnier (1975) dice que este es el primer escándalo del aparato psíquico: desconocer el cuerpo, la necesidad y tender siempre a repetir una situación de satisfacción, nos dice que "esta reacción, que se origina en la homeostasis del sistema, escapa a todo conocimiento por parte de la psique. Sin embargo, esta última es informada acerca de un posible estado de sufrimiento del cuerpo, ante el cual responde mediante la única acción a su alcance: la alucinación de una modificación en la situación de encuentro, que niegue su estado de falta, veremos luego que esta falta se relaciona de un modo particular con lo que en principio constituye su equivalente fisiológico, el estado de necesidad" (pag. 41)

3 La exigencia de lo autoconservativo y el requisito para la vida de la nivelación homeostática en el aparato, fue considerada por Waddington [Maldavsky (1986); Moreira (1995)], quien ilumina el proceso de homeostasis puntuándolo no como algo detenido e inmóvil, sino al contrario con una dirección y orientación definida, denominando a este proceso equilibrio homeorrhetico.

4 El trabajo que escribí cuando iniciamos el tratamiento, giró acerca de la herida narcisista que significó para los padres tener una hija con estos problemas y la anulación que esto implicó para toda la familia. La imposibilidad de hacerse cargo de esta hija y su afección. La desmentida, como defensa privilegiada en el grupo familiar, para evitar el sentimiento de aniquilación. Como se combinaban las deficiencias de la niña con las del entorno, generando cada vez mayor desolación y desconfianza. El rechazo. La falta de erogenización. El funcionamiento tanático. Analicé la falta de apertura de caminos pulsionales, la inhibición de la pulsión de saber y la dificultad para imbricar la pasividad con la actividad.

5 Precisamente en la música, el "ritmo" es la secuencia que guarda el tiempo de un movimiento con el de otro diferente, la "melodía" es la relación que guarda el tiempo en la elección y número de sones con que han de formarse los períodos musicales, ya sea sobre un tono dado, ya modulando para que agrade al oído.

6 Dentro de la metodología que implementamos en un proceso terapéutico diremos que la técnica aquí supone apelar al uso de las películas durante el tratamiento, mientras que la táctica implicaría privilegiar el trabajo del afecto y las sensaciones de la niña junto con los ritmos que íbamos estableciendo.

7 Personaje central de la historia "El libro de la selva" de R. Kipling.

8 Frances Tustin (1990), quien estudió exhaustivamente chicos autistas, ve en la disposición materna uno de los posibles factores de incidencia en esta patología, nos dice que estos niños con suma frecuencia quedaron separados emocionalmente de sus madres, muchas de ellas padecieron graves depresiones antes o después de haber tenido al bebé y que el padre no se halló disponible emocionalmente para la madre, por algún motivo.
Esta autora, también recurrió a los aportes teóricos de Margaret Mahler, quien sostenía que en la primera infancia existe una etapa autista normal, en la que el infante no tenía conciencia del mundo externo, planteando el autismo como consecuencia de perturbaciones traumáticas de esta primera etapa.

9 Podríamos acá articular el concepto winnicottiano de espacio intermedio o transicional mencionado en una parte anterior del trabajo, diciendo que éste puede ser considerado como producido por una proyección no defensiva normal.

10 Respecto a la visión y la constitución de la sensorialidad, David Maldavsky (1986) explica que "La frustración que conduce al abandono de este autoerotismo primordial deriva del empuje de las necesidades, que son categorizadas en principio bajo la forma de un cambio de signo en el autoerotismo, es decir que una zona erógena se separa del cuerpo y se vuelve causa del estado de inanición orgánica y psíquica, de la sustracción de una esencia, correlato de una gama de afectos como el terror y el pánico." (pag. 73)

11 Recordemos que las intervenciones quirúrgicas fueron tres, realizadas a los tres meses, al año y medio y a los tres años de edad.

12 Dolto (1971) nos dice que en las patologías graves como en la psicosis o el autismo el niño se halla bajo el dominio de la pulsión de muerte. Esto es en cierta medidas "confortante" porque la angustia desaparece en el repliegue. El otro es para él señal de peligro vital, despertar a la vida implica un encuentro poblado de riesgos.
En el modo de ser de estos niños nos encontramos con el aislamiento, mutismo, expresiones extravagantes originadas por los fantasmas actualizados y por las tensiones internas.

BIBLIOGRAFIA

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LEDOUX, M. (1984) Concepciones psicoanalíticas de la psicosis infantil. Ed. Paidós. (1984) La imagen inconciente del cuerpo. Ed. Paidós

FREUD, S.

JANIN, B. Aportes para repensar la psicopatología de la infancia y la adolescencia. Una aproximación a la problemática del aprendizaje y sus trastornos desde una perspectiva metapsicológica.

MANNONI, M. (1967) El niño, su "enfermedad" y los otros. Ed. Nueva Visión.

MALDAVSKY, D. (1986) Estructuras narcisistas. AE.

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NEVES, N.; HASSON, A.; Clases de la cátedra Psicopatología infantil I

ROMANO, E; Clases de la cátedra de Psicopatología infantil II

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JANIN, B.; Clases de la cátedra de Teoría y Clínica I y II.

DICCIONARIO ENCICLOPÉDICO QUILLET. (1960) Ed. Arg. Arístides Quillet.

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