Número 2 - Octubre 2000 Interdisciplina en discapacidad infantil Alfredo Pais

Ejercer una práctica profesional dentro del campo de la discapacidad infantil, implica disponerse a participar en la dinámica de una problemática altamente compleja, implica ofrecerse a recibir demandas muy variadas que requieren de diversos especialistas para su resolución.

Solo para hacer un pequeño relevamiento podríamos citar algunas cuestiones que, en su exigencia de ser respondidas, han obligado a una permanente superación de conocimientos.

Tenemos así cuestiones etiológicas, diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que se le plantean a la genética y a la neurología en relación a la diversidad de problemas biológicos, al psicoanálisis en relación a la constitución del sujeto, a la psicopedagogía en relación a la construcción de las estructuras de conocimiento, a la fonoaudiología en relación a la construcción y articulación del lenguaje, a la estimulación temprana en relación al armado de un cuerpo erógeno y su filiación, etc.; cuestiones sociales que se le presentan a la enseñanza en relación a la integración al ámbito escolar, a la sociología en relación al lugar de los discapacitados en la comunidad, al sanitarismo en cuanto a la inclusión de estos pacientes en los planes de salud, etc.

Esta descripción muestra rápidamente la multidimensión conceptual de esta problemática que exige constituir equipos de profesionales para su abordaje, cualquiera sea el área (asistencial, educacional, etc.) en que se decida ofrecer atención, en tanto ninguna disciplina por sí misma puede aportar todos los operadores teóricos necesarios.

A la pluralidad disciplinaria se agrega la pluralidad teórica existente dentro de cada disciplina, lo que ensancha el horizonte de entrecruzamientos discursivos. Pero si bien estos podrían ser muchos, muy diversos y aumentar en función de las distintas reuniones disciplinarias y de las distintas líneas teóricas que comprende cada una, no existe una gran diversidad de posiciones en las que el investigador o terapeuta en lo singular, o el equipo de profesionales en su conjunto, pueda ofrecerse a la atención de un niño discapacitado.

Podemos afirmar desde ya que tal posición depende de la concepción en que se ubique al niño. Esta posición es de vital importancia en esta clínica dado que de ella depende en gran parte el futuro del paciente. Es por esta razón que nos parece fundamental mencionar las tres variantes que a nuestro juicio aparecen con mayor frecuencia en este campo.

a) La que responde al modelo de las ciencias físiconaturales en las que el paciente es abordado como objeto de conocimiento en un marco de definiciones necesario a la metodología de la investigación. En otras palabras, el investigador interroga al objeto -que ha sido limitado a una particular definición, previa a su abordajes desde el paradigma científico de su disciplina y se propone validar la respuesta que se ha dado a priori, aplicándole al objeto la serie de prácticas que la operacionalización de su hipótesis le exige. Supone que respetando rigurosamente la metodología, logrará evitar que su subjetividad participe en los resultados de la investigación y que encontrará aquellos signos, que le posibiliten aceptar o rechazar objetivamente las hipótesis planteadas; que le permitan establecer un diagnóstico, un saber objetivo desde donde justificar las operaciones a aplicar al paciente con el fin de modificar su estado, es decir, de curarlo.

Cuando el lugar del objeto de conocimiento es ocupado por un ser humano, aparece una complicación particular: el objeto habla y este modelo conceptual reconoce el hablar del paciente sólo si aparecen en él los signos que le resulten legibles en su código científico, es decir, en el contexto de significaciones de la disciplina de que se trate. Si esto no sucede, su hablar es desestimado. (ej.: si el paciente cuenta donde le duele el estómago, cómo es ese dolor, si aumenta o disminuye al oprimirse ciertos puntos de la zona afectada, etc., este hablar será tomado en cuenta, pero si relata que pocas semanas antes de comenzar estos dolores, perdió el trabajo, cumplió 45 años y su esposa se le fue con su mejor amigo, esto no tendrá ningún valor, no será incluido dentro del relevamiento semiológico)

Neonatólogos, pediatras y neurólogos nos sorprenden frecuentemente con descubrimientos que posibilitan intervenciones en lo somático que mejoran notablemente las condiciones físicas de los niños o aún, los salvan de una muerte que parecía inevitable. Pero también y debido a que se ubican en la posición descrita anteriormente, nos sorprenden con comentarios dirigidos a los pacientes, que tienen sobre ellos consecuencias iatrogénicas lamentables. El hecho de que en la mayoría de los casos estas intervenciones ocurran en el marco de las mejores intenciones y al amparo de un compromiso humanitario incuestionable no impide, sin embargo, sus consecuencias.

Cuenta el padre de Andrea que están siendo excelentemente atendidos por el Dr. M.. quien, según aquel, "se ha hecho cargo totalmente de nuestra desgracia". A poco de andar durante la entrevista de admisión, cuentan que M les transmitió el diagnóstico de Andrea diciéndoles: "Lamento tener que decirles que han tenido una desgracia; su hija ha nacido con síndrome de Down". El Dr. M. en el plano de las ideas que gobierna la posición parental, ha inclinado a estos padres no hacia una hija, sino hacia una desgracia. Ciertamente que este comentario no hubiese producido el mismo efecto en cualquier padre. Pero ese no es el problema.

Al preguntar en qué consiste el síndrome de Down, cuál es la expectativa de vid a de los afectados, hasta dónde pueden llegar, etc. sus preguntas fueron respondidas fragmentariamente, desde un saber que, por objetivo y general, nada dice de Andrea y dificulta a los padres darle a su hija un nombre propio, un nombre diferente a "desgracia" o "Down".

Andrea queda así congelada en un discurso. Congelada como un objeto del que no es mucho lo que se puede esperar. Esta ultima frase, que también fue pronunciada por el Dr. M., es un ejemplo de desestimación del discurso del paciente (léase: de los padres) en tanto, sostenido en su propio discurso teórico, que le habla de la deficiencia mental propia del síndrome de Down pero nada dice acerca de los padres de Andrea, se arroga el derecho de decidir por estos, si se puede o no esperar algo de la niña.

Esta desestimación no tendría consecuencias en los pacientes si no se produjera en el campo de la transferencia que se establece con el médico, a quien le suponen un saber sobre lo que para ellos aparece ingobernable.

b) La que responde a uno de los modelos más difundido en el campo de la salud: Aquí aparece planteada con claridad la imposibilidad de abordar la problemática de la salud del hombre desde una sola disciplina, en tanto se lo define a este como un objeto bio-psico-social y a su salud como su "estado de equilibrio". Así, el hombre es definido como un objeto indivisible (como "individuo") de sustancias distintas sin que quede claro que es lo que las mantiene unidas.

Desde esta concepción se proponen incluir al hombre en un contexto de significaciones que abarca todas sus dimensiones; es decir, todas las dimensiones humanas que aparecen en el horizonte de posibilidad del pensamiento científico, dejando fuera una de ellas: la de sujeto. No obstante, avanza en el sentido de proponer el abordaje de los problemas de salud desde equipos de profesionales de distintas disciplinas.

Desde esta posición los tratamientos que se proponen son, en general, múltiples y simultáneos. Apuntan a la rehabilitación de los aspectos deficitarios -como si la función tuviese un sentido en sí misma– desde un abordaje que, casi sin excepción, se ocupa del área particular que le corresponde a cada especialista sin atender ni entender aquello que constituye el sentido de las funciones y qué las sostiene, a saber: el despliegue significante que el niño pone en juego. Así observamos que un kinesiólogo preocupado por la tonicidad muscular de su paciente, trabaja con sus piernas porque es lo que corresponde en su programa, sin advertir que el niño, en su intento de alcanzar un juguete, está produciendo una serie de movimientos de torsión de su cuello y elongación de sus brazos y sus músculos dorsales, que no solo ejercitan su tonicidad, sino que, al adquirir una significación, –si son leídos, interpretados por otro– lo colocan en la vía de la simbolización, única posibilidad humana para construir los lazos sociales que lo coloquen en el mundo de la subjetividad, en el mundo humano.

Para ser más explícitos: no basta con sustituir la "movilización pasiva" por la "movilización motivada" bajo la forma de agitar un juguete a la distancia adecuada para pro vocar el movimiento. Para que el sujeto sostenga la punta de sus cuerdas musculares y las oriente de tal manera que los movimientos sean reconocibles por otro, es decir, que las oriente con sentido, es necesario que haya allí Otro en el sentido de una significación fuerte para ese niño.

c) La que responde a la conceptualización psicoanalítica para la cual, el punto de articulación del hombre es el lenguaje. En él se ordena la red conceptual. Esto no supone la negación de las dimensiones específicas (biológica, psicológica y social) sino ubicar que, para el ser humano, ellas se anudan en el lenguaje

El psicoanálisis muestra que el hombre no es capaz de hacer nada con las cosas del mundo, en tanto no las articule en un discurso. Es así como para un neófito puesto a observar un bebé de pocas semanas, no diferenciará los movimientos producidos por el niño al ser manipulado por cualquiera, de aquellos que produce al ser sometido a las prácticas de evaluación de sus reflejos. Es decir que al no haberse producido un corte significante (el concepto de reflejo de Moro, por ejemplo) que opere en el observador la diferencia entre unos movimientos y otros, no aparecerán en él las imágenes diferenciadas de tales movimientos.

Para el psicoanálisis el objeto es ubicado como perdido. Como perdido para un saber total y unívoco en el que objeto y representación tienen una equivalencia absoluta. El saber del hombre no responde parte a parte al objeto, es un saber simbólico que se sostiene en el significante por lo que aquel siempre aparece como una construcción discursiva.

Debido a la insalvable distancia existente entre el símbolo y lo simbolizado, entre significante y significado, el discurso también aparece distante de su objeto y por lo tanto incapaz de abarcarlo en su significación, incapaz de reflejar la verdad. Es esta incapacidad del significante lo que esfuerza hacia la búsqueda de lo que falta, hacia la ilusión imposible de un completamiento del sentido.

Es posible decir entonces que todo objeto de conocimiento científico no es otra cosa que una construcción discursiva. Como tal, el hombre como objeto biopsicosocial no escapa a esta definición, solo que habla y al hablar genera la cuarta dimensión humana: la de sujeto.

El hombre aparece en esta dimensión como un sujeto de deseo que se constituye como tal en el campo del Otro, en el campo de los significantes. Es esta una de las causas por las que la palabra de aquel a quien se hace objeto de la transferencia, produce efectos en el sujeto.

Es así como la palabra del Dr. M. tuvo consecuencias en los padres de Andrea afectados por el nacimiento de una niña con graves problemas. Estas consecuencias no se gestan al momento de la comunicación del diagnóstico, (donde "Su hija ha nacido afectada por síndrome de Down" aparece como un significante traumático con el que estos padres tendrán que trabajar, tendrán que realizar una construcción para que allí sea posible un sujeto: Andrea) sino al momento de poner sus propios significantes, -"tuvieron una desgracia", "no se puede esperar mucho de ella" los que cubriendo la angustia de los padres, les obstaculizan el trabajo de simbolización necesario para situar esta niña en el campo de su deseo, único lugar desde donde podrá comenzar a ser Andrea y no aquello que el médico designó.

En este sentido el futuro del niño depende de la posición que respecto a él adopten aquellos que cumplen las funciones parentales, en tanto que desde esa posición será armado su lugar, desde allí le serán donados los significantes con que construir su articulación singular al mundo humano.

Es fácil advertir entonces la importancia vital que adquiere en esta clínica, en que los pacientes son niños a los que se atiende desde su nacimiento, el ubicar en su centro el concepto de sujeto de deseo, de sujeto del inconsciente.

Este no se impone para modificar o secundarizar los cuerpos conceptuales de las demás disciplinas, sino que se ofrece como un eje ético, como herramienta conceptual que posibilita a los profesionales ubicarse en un lugar tal que, sin impedir la aplicación de las técnicas y dispositivos propios de su disciplina, contribuyan en el proceso de constitución y desarrollo del sujeto.

Ahora bien, ubicar estos conceptos provenientes del psicoanálisis, en el centro de la clínica, no implica la pérdida de especificidad de las disciplinas intervi nientes, sino poner en juego una actitud ante el saber que posibilita la escucha de otros discursos (tanto los pronunciados por los pacientes como los sostenidos por los otros profesionales) y la incorporación de algunas conceptualizaciones que permiten al profesional que reconoce las limitaciones propias de su especialidad, recurrir en el momento preciso a quien corresponda, para producir las intervenciones que aparecen necesarias en el curso de la cura.

También implica darle a la unidad bio-psico-social un sentido que trascienda el mero hecho de una declamación pronunciada en función de las buenas intenciones de los profesio nales implicados. Esta articulación aparece desde los conceptos psicoanalíticos expuestos, materializada en una práctica en la que cada especialista no se ubica frente a un objeto sino con un sujeto, en un punto de intersección concreto y determinante -el campo del lenguaje– en la tarea de construir un saber singular acerca de él.

Esta aproximación nos exige ahora exponer qué entendemos por multidisciplina, por interdisciplina y por transdisciplina a fin de precisar su importancia clínica.

El intento de la Multidisciplina consiste en unificar el objeto en el saber por medio de la superposición de los conocimientos producidos en el interior de cada disciplina. Es así como los equipos son compuestos por distintos especialistas en cada una de las partes del objeto, yuxtaponiendo los distintos discursos y constituyendo un coro en el que cada cual interpreta su letra sin importarle demasiado cual es la que interpreta quién tiene a su lado. Se hace claro que la Multidisciplina contempla una posición frente al objeto: supone que es posible dividirlo en tantas porciones como especialidades existan para ser investigado por ellas, sin que se molesten entre sí. Otra suposición es que estos cortes no modifican el objeto en su totalidad siendo posible reunir un conocimiento completo acerca de él, a partir de la simple agregación de conocimientos parciales.

Esto se sostiene en una concepción según la cual sería posible que el científico intervenga sin consecuencias para el objeto en el curso de su investigación. En esta concepción está implícito que el objeto es unívoco, que es en sí mismo, más allá del universo de significaciones donde esté inscripto, que es posible aprehenderlo a voluntad desde la teoría y que el conocimiento es inmanente al objeto.

Esta posición, no solo no está superada sino que rige un amplio espectro de la tarea y del pensamiento científico. Sin ir muy lejos, la medicina. Allí el paciente es ubicado como un objeto pasible de ser dividido en tantas partes como órganos tenga, en el que se puede intervenir asépticamente más allá de quién sea el médico y quién el paciente.

La Interdisciplina por su parte, se propone una actividad que no consiste en la yuxtaposición de saberes ajenos entre sí, sino en la constitución de un espacio común en el que el conocimiento no se agota en su propia identidad sino que va más allá de sí mismo en pos de una articulación más abarcativa.

Para que la interdisciplina sea posible, es menester que cada especialista sea capaz de trascender las fronteras de sus dominios epistémicos, que sea capaz de abandonar la seguridad y el confort que otorga un saber supuestamente logrado y se arriesgue a escuchar otros discursos que, por el solo hecho de ser pronunciados, cuestionan y ubican los límites del propio.

Pero, cómo se logra vencer el propio egoísmo, cómo logramos soportar el permanente cuestionamiento que representa la producción de las demás disciplinas. Se podría responder rápidamente: con el análisis personal. Pero mucho antes que esto, es posible ubicar algunas condiciones que describen un lugar para que la interdisciplina se haga posible.

Así la confianza entre los integrantes del equipo es fundamental en interdisciplina. Confianza significa suponer que los miembros del equipo que participan conmigo en un tratamiento, poseen la capacitación y la experiencia necesaria para realizar las intervenciones que se esperan de ellos. Cuando esta condición no se cumple, la producción interdisciplinaria es imposible o por lo menos muy difícil y el riesgo iatrogénico aumenta.

Mantener una actividad constante de interconsulta nos permite a los miembros del equipo, un seguimiento permanente del curso de los tratamiento. Esta práctica genera un espacio de trabajo que posibilita que los pequeñas diferencias que se van produciendo en el curso del desarrollo de un niño, no pasen desapercibidos y sean incluidos en los tratamientos como indicadores clínicos de desarrollo o de patología.

Dice George Gusdorf "...el deseo de interdisciplinariedad no instituye una pesquisa suplementaria del mismo orden; afirma la necesidad de una investigación de la investigación, en la que el investigador, colocando su investigación en cuestión, se coloque en cuestión a sí mismo. Se trata pues de una reflexión secundaria, relativa al propio estatus del conocimiento en cuanto a la inserción del hombre en el universo. Esta reflexión de segundo grado, implica un cambio de perspectiva y, propiamente hablando, una conversión epistemológica apuntando a constituir un saber según una nueva especificidad".

En nuestro campo interdisciplinario entendemos por nueva especificidad, no una nueva disciplina que resuma en su propia axiomática a todas las demás, sino al producto teórico, al saber generado por el trabajo concurrente de las diversas especialidades en cada intervención particular.

Queda claro entonces, que esta comunidad en el discurso no implica una renuncia a los respectivos conocimientos especiales, sino la integración de una red de significaciones más amplia en la que las especialidades adquieran sentido aportando sus diferencias en el marco de la producción teórico-clínica.

Este nuevo espacio discursivo, esta nueva región teórica posibilita la comunicación interdisciplinaria y la producción de un nuevo orden del saber, en el que una concepción acerca del sujeto es compartida por todas las disciplinas. Es esta comunidad en la concepción del sujeto lo que funda la posibilidad de ubicar la clínica en relación a una concepción ética también común que elimine la disparidad (ética) que operada poderosa e inadvertidamente en el campo de la transferencia, termina despedazando al niño como sujeto.

Lo que nos permite calificar a esta clínica como transdisciplinaria es justamente que todas las disciplinas se encuentran atravesadas por una concepción ética común que reubica las éticas particulares de cada disciplina orientándolas en referencia al concepto de sujeto de deseo. Tal reubicación opera en la relación paciente-terapeuta rigiendo las intervenciones en transferencia.

Esto implica que el eje que sostiene el trabajo transdisciplinario, no está ocupado por una teoría en particular, -en la medida que todas las teorías participantes se colocan en permanente cuestionamiento y en una relación de dependencia variable entre ellas, determinada por las exigencias que presenta la clínica- sino por una concepción ética común que hace posible el dominio de una multiplicidad cuantitativa de saberes a fin de ubicarlos -al momento de su práctica- en caminos convergentes que los conduzca hacia un horizonte ubicado más allá de sus propias axiomáticas; un horizonte ocupado por un sujeto en permanente producción, dividido e inasible.

Es este núcleo ético el que hace surgir una verdadera traductibilidad de los lenguajes científicos y protege al paciente del efecto iatrogénico inevitable que producen los abordajes parcelarios, por el solo hecho de someterlo a diversos discursos que, además, le son ajenos.

BIBLIOGRAFIA:

Alfredo Jerusalinsky y col.: "Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil", Nueva Visión, Buenos Aires, 1988.

Antonio Castorina: Desgrabación del panel "Condiciones y determinantes del aprendizaje", Anuario Temas de Psicopedagogía, N§ 4, Buenos Aires, año 1990.

George Gurdorff: "Reflexiones sobre interdisciplinariedad" (no se conoce la publicación).

Jacques Lacan:

• "Escritos 1", Siglo Ventiuno, México, 1978.
• "El Seminario" Libro 7 La Ética del Psicoanálisis.

Jean Piaget: "Lógica y conocimiento científico. Epistemología de las ciencias humanas", Proteo, Buenos Aires, 1972.