Número 4 - Agosto 2001 Um analista na equipe de saúde Anamaría da Costa Lambert

 

"É preciso não ceder sobre o desejo de apostar na existência do sujeito já aí onde tudo permite esquecê-lo tão facilmente. Tomar posição a partir de muitos para melhor se dar coragem de não ceder sobre o desejo. Bela lição de virtude psicanalítica." [E. Laurent (1)]

 

Na maternidade onde trabalho, no Rio de Janeiro, faço parte da equipe do Núcleo de Atenção ao Recém-Nascido de Risco. Esta maternidade atende a gestantes de alto risco. Portanto, grande parte dos bebês passam algum tempo internados na unidade de tratamento intensivo por algum tipo de problema que exige a continuação do tratamento e/ou acompanhamento em ambulatório. Este acompanhamento é feito naquele Núcleo. O acompanhamento pediátrico (o pediatra de referência) e os tratamentos de fisioterapia e fonoaudiologia são feitos no hospital, e os tratamentos e exames médicos especializados são feitos em outros hospitais.

Quando comecei a trabalhar nesta equipe, eles se referiam ao meu trabalho como "supervisão" e como quem poderia atender às mães das crianças, a "fonte" das suas maiores dificuldades. Meu lugar ali, para eles, tinha a marca de uma certa exterioridade, um recurso da equipe para casos especiais, um saber a mais, um especialista a mais, um discurso a mais, ao qual poderiam recorrer quando se apresentasse um saber a menos do lado deles. Eu viria "somar" à equipe, a equipe agora estava "completa". Apesar de nunca ter trabalhado numa equipe deste tipo, sabia que não ia poder "completar" nada.

Logo percebi que, também ali, teria de manobrar num estreito espaço entre essa suposição de um saber de ‘especialista’ e não poder recuar de minha posição a partir do discurso analítico, a fim de não realizar a idéia implícita de que àquilo que falta, o especialista correspondente pode suprir.

No trabalho nesta equipe aprendi e aprendo, experimento que o discurso do analista só tem eficácia se colocado em ato; que os princípios teóricos orientam mas é o desejo do analista que possibilita; que são as necessidades clínicas, os impasses específicos, o caso a caso, são as dificuldades de um caso que fazem a equipe, o ‘caso’ faz a equipe, a faz funcionar como tal. Foi o que começou a acontecer especificamente, há 5 meses atrás, por causa de Luana.

Ela tem 3 anos. Não anda, não fala, não olha diretamente para ninguém, chora muito, tem problemas para dormir, para comer - não come nada sólido, pois a faz vomitar , aliás só encostar uma colher em sua boca a faz vomitar; baba o tempo todo; quando encostam nela chora como se sentisse uma dor lancinante. Tem hipertonia, principalmente de membros inferiores, e encolhia as pernas se seus pés fossem colocados no chão. Se fosse colocada deitada, aí permanecia quase sem se mexer. Foi prematura de 8 meses, e ficou internada os seus 3 primeiros meses por problemas respiratórios, mas que não deixaram seqüela. Não tem nenhuma lesão, nada que justifique seu "quadro". Certamente vocês já ouviram isso antes.

Ela começou a ser atendida por esta equipe alguns meses depois que saiu da internação. Se por um lado a equipe, no início do tratamento, via um bom prognóstico pela ausência de lesões, com o passar do tempo o desânimo e uma certa inquietação foram crescendo.

A mãe quase não falava nada, nem sobre Luana, nem sobre ela. Era bem lacônica, um tanto desvitalizada... Era bem assídua às consultas, exceto quando sua peregrinação a especialistas e exames a impedia. Nestes momentos a equipe dizia que se podia remotamente notar que a mãe parecia um pouco assolada com isso. Não parecia conseguir ficar à vontade com a filha, até para segurá-la ou fazer o que a equipe recomendava. Como a menina, depois de muito tempo, apresentava pouquíssimos progressos a equipe encaminhou-as a um psicanalista, num outro hospital, nesta perspectiva da busca de um especialista. A analista e a equipe frequentemente mantinham contato. Depois de um tempo, elas pararam de ir ao analista e começaram a faltar também nos outros lugares. No serviço, ela vagamente se queixava de ter de ir a tantos lugares, e explicava não ir às consultas porque Luana ficava sem dormir por dias, chorando a noite toda.

Novamente a equipe se perguntava porque Luana não respondia aos tratamentos. E nos reunimos em torno dessa paciente como eu ainda não havia visto nesse ano e pouco que eu já estava lá.

Algumas resoluções iniciais foram tomadas e executadas nas reuniões sobre seu caso: suspender sua ida à vários lugares, tentar uma medicação mínima para os problemas do sono e, depois de conversas com a analista que as atendia, suspender o tratamento para oferecê-lo no nosso hospital, comigo.

Não aceitei atender Luana e sua mãe separadamente. Neste caso, havia o risco disso ser somente tomado como uma troca de analistas, ou uma medida para deixar a mãe menos assoberbada. Não se tratava disso. Não se tratava da competência da analista, nem da comodidade da mãe. Propus participar das consultas de Luana junto com os outros da equipe.

Na nova estratégia que definimos, a equipe passou a tomar medidas que priorizavam outra coisa, deixando em segundo plano os "exercícios", mas sem abrir mão disso, é claro. Isto só pôde ser possível porque essas pessoas se deixaram afetar pela situação de uma forma inédita. Qual situação? A do limite do que pode o saber. Diante desse limite, o inédito foi não se deixar levar pela impotência e o desânimo, ou a angústia do não saber mais o que fazer, mas partir desse limite para se perguntar o que fazer. Passou-se então a ouvir lá nas consultas o que essa mãe dizia, mesmo que laconicamente, e o que Luana estava dizendo sem falar. Ou seja, mais do que saber o que fazer, teríamos de primeiro escutá-las, e a direção se apresentaria. Era ali, naquele hospital onde Luana havia nascido, onde a mãe passara tanto tempo com ela na UTI, onde estavam todos que a tratavam desde seu nascimento, para onde elas sempre voltavam, era ali que deveriam ser ouvidas.

O desafio passou a ser, para todos nós e a mãe, como incluir e considerar o "mental", o "emocional". Passou a ser como ver, a cada consulta, o que deveria ser priorizado. E foi observando os efeitos de intervenções que qualquer um da equipe fazia (com Luana e com a mãe), e discutindo nas reuniões, que pudemos ir produzindo novas estratégias, nos retificando, vendo o que deveria ser feito e o que deveria ser barrado, em todos, a qualquer preço.

Hoje, cinco meses depois, Luana teve progressos motores surpreendentes para ela - e para nós: senta, levanta e fica em pé sozinha e engatinha; aceita a comida (ainda só a pastosa); diz ‘mamãe’ (quando ela não está) e em casa diz ‘mamãe’, ‘papai’, e pede ‘água’; faz que "não" com a cabeça (uma vez foi quando lhe foi dito que era hora de ir); ergue os braços para a mãe pegá-la e dá tchau quando vai embora; em vez de babar, cospe, e notamos a estreita relação de Luana com o paninho que não gosta de largar, antes visto só como um babador do qual ela não precisaria mais, único "brinquedo" aliás que ela se animar a pegar dentre os outros oferecidos. Viu-se nitidamente que os vômitos são provocados por ela, evidenciando que o suposto refluxo é uma anorexia, tal como Lacan a situou: preservação do desejo. A mãe está muito mais participativa, animada, contando o que repara da filha em casa, numa relação evidentemente afetuosa com a ela.

Resta, para este trabalho, localizar o que propiciou esta mudança em tão pouco tempo, comparado ao tempo de seu tratamento, e situar o que vou chamar de efeitos da presença do analista como mais um na equipe. Mais um entre outros, e mais um como um que pode suportar a posição de sustentar um trabalho e suas vicissitudes.

Havia uma certa aflição para realizar o diagnóstico de Luana. Nós psicanalistas sabemos da importância de suspendê-lo. Isso não quer dizer não fazê-lo, ou não divulgá-lo, ou não prestar tanta atenção a ele. Isso quer dizer que é feito sob transferência e por isso requer tempo e trabalho; quer dizer que o diagnóstico não pode servir para obstruir a escuta do analista. Ainda mais no contexto que descrevi, o diagnóstico de Luana não deveria vir ‘completar’ aquilo que faltaria sabermos para tratá-la. Mas como se transmite isso?

Numa ocasião, no final de uma apresentação do caso de Luana, diante de uma transparência com os parâmetros diagnósticos do autismo no DSM IV, depois de lidos fez-se o silêncio. Até então a palavra ‘autismo’ não havia sido pronunciada. Eu disse que o que se podia observar de Luana até agora preenchia todos os parâmetros, logo me dando conta da palavra que usei. E justo a pessoa da equipe que mais parecia aflita com esta questão disse: "é mesmo, mas ao mesmo tempo isso não diz nada da Luana, tem que ver como isso ajuda a ela."

Acho fundamentais para a mudança de Luana as mudanças de posição das pessoas que a tratam e suas intervenções. Logo quando comecei a participar das consultas, sugeri que ao invés de lhe forçar a colher na boca para alimentá-la, primeiro sempre se oferecesse o alimento. De imediato, todos puderam ver o movimento inédito de Luana em ir buscar com a boca a comida. Isto foi fundamental para a mãe que se afligia muito ao alimentá-la, também por causa dos vômitos. Vimos destacar-se ali algo diferente do "ter de comer". Produziu-se um espaço entre a boca e a comida, entre dar de comer e se deixar alimentar. A partir disso foi mais fácil produzirem-se outros espaços entre Luana e os objetos. Pôde-se suportar, por exemplo, que a mãe oferecesse colo e esperasse que Luana estendesse seus braços a ela; ou que Luana não chorasse mais tanto quando lhe tocavam. Nos exercícios da fisioterapia, podia-se esperar que fossem os movimentos de Luana que guiassem o trabalho da fisioterapeuta naquele dia; que agora se priorizasse o que Luana procuraria fazer ali naquela consulta. Podia-se respeitar de quem ela se aproximaria mais naquele dia, e essa pessoa era quem trabalharia mais com ela. Considerávamos que quando Luana dizia ‘mamã’ era porque a estava chamando, e a convidávamos a entrar. Luana podia dizer não com a cabeça quando não quisesse o alimento, ao invés de engolir e vomitar. Sobre isso foi interessante notar que depois do episódio da alimentação que descrevi, se Luana ainda tentava vomitar, a fisioterapeuta (quem Luana nitidamente escolheu como objeto de transferência, voltarei a isso mais adiante) passou a se autorizar a dar-lhe uma bronca. Dizia para ela não fazer isso, se ela não quisesse dissesse que não, etc. E Luana não vomitava, e podia decidir se queria ou não comer mais.

Nesse tempo também, a fisioterapeuta pôde observar que sempre que a sala estava cheia demais (com estagiários, ou mesmos curiosos sobre seu atendimento), ou quando as pessoas conversavam demais, Luana "desligava". Quer dizer, começava com as chamadas ‘estereotipias’, parecia alheia, já não prestava atenção a nada, não olhava ninguém. Foi uma boa oportunidade de falar que isso poderia ser considerado como uma tentativa de Luana em lidar com essa confusão, que isso era um trabalho seu que devia ser reconhecido.

Estabelecemos, então, como regra para nós, que nas consultas só estivessem presentes as pessoas que se comprometessem com os horários da consulta. Reduziu-se muito o número de pessoas, e qualquer um que entrasse só para fazer uma ‘horinha’ ali ou ia ser convidado a sair - o que não era sem constrangimento, pois isso vai na contra-mão de uma prática corrente no serviço público onde porta fechada não impede ninguém de querer entrar sem ao menos bater -, ou teria de ser acolhido por Luana. Hoje em dia isso tem sido fácil de perceber porque ou ela acintosamente se vira de costas para a pessoa ou oferece seu pézinho para ser tocado.

A partir desta experiência, posso dizer que é possível uma escuta analítica das questões do sujeito sem que seja um analista quem esteja diretamente conduzindo o tratamento. Penso que justamente o que tem funcionado é que, por uma mudança de posição da equipe, tem-se dado uma atenção dedicada aos movimentos subjetivos de Luana, por mínimos que sejam. Tem-se respeitado as suas escolhas, principalmente a escolha de seu objeto privilegiado de afeição, digamos assim, a pessoa com quem ela de fato estabeleceu um laço - a fisioterapeuta, não o analista.

Talvez o que tem acontecido nestes meses seja um exemplo de como se pode operar com os limites de um saber e de seu poder, ao não recuarmos de uma posição analítica, qual seja, a de supor a existência de um sujeito. E como pude ver, isso não é de exclusividade do analista.

Virgínio Baio (2) fala, sobre a experiência de Antenne 110, que devemos nos colocar como "parceiros das crianças para que elas realizem seu ato - aquele de se produzirem como sujeitos". "A invenção de uma equipe, cuja prática é feita por muitos, responde, à princípio, principalmente a uma necessidade". Diz que não se pode deixar de observar que as crianças psicóticas não deixam de elaborar no tempo, que elas não esperam as sessões e não trabalham só no consultório, e, poderíamos dizer, não necessariamente produzem com um analista o trabalho que importa.

Ele diz ainda que "uma elaboração de saber, que pode nos permanecer opaca, já está em curso na criança psicótica, fora de toda intervenção e sessão", e para que esta elaboração prossiga é necessário um Outro, um parceiro que "sabe não saber". Parece ser assim mesmo que Luana escolhe seu "parceiro" a cada consulta, e que pode mudar no decorrer dela. Temos nos guiado um pouco por essa idéia, mas ela só tem valido de fato como guia porque foi algo que pudemos ver acontecer ali e passamos a agir a partir disso.

Luana tem podido se mexer, literalmente, porque talvez estejamos, nós e ela, podendo dizer não ao Outro de um saber absoluto, sem brechas. Só assim um sujeito pode articular os cuidados que recebe com a linguagem, para não viver como invasão quando tocamos seu corpo, por exemplo.

Devo dizer também que o projeto de trabalho dessa equipe não deixou de ser a reabilitação. Não se tem como objetivo principal, como em Antenne 110, ajudar a criança a restaurar ou mesmo produzir um novo laço com o Outro, tratar esse Outro absoluto. Isso eu tomo a meu encargo sustentar, e talvez seja essa minha especificidade nessa equipe, não a especialidade. Não há especialistas nisto. Também o analista, como essas crianças, precisa de parceiros para empreender esta tarefa, para relançar seu desejo, sustentá-lo e assim poder servir para que outros também possam suportar tratar essas crianças, não deixando dormir depois de ser acordado pelo horror de parecer não servir para nada, ou não deixando que se instale a impotência ou o desânimo quando nada parece acontecer. É aí que eu digo que não é possível transmitir isso só com nossos princípios teóricos, mas pelo desejo do analista. Talvez porque, como diz ainda Virginio Baio, o analista pode ter "o sentimento mais agudo das consequências da inexistência do Outro", e possa assim, eu diria, reintroduzir o desejo no tratamento das vicissitudes a que estamos sujeitos ao lidar com estas crianças.

Novembro de 2000

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Nota acrescida em maio de 2001.

Eu me perguntava o que deu margem, condição aos progressos de Luana em 5 meses, que não tinham sido possíveis nos dois anos anteriores de tratamento. Atender junto com os outros foi a forma de, por um lado, responder em ato à demanda da equipe de saber sobre o autismo, como tratar o autismo, de completar com esse saber a mais, que elas supunham que eu tivesse, de completar o que faltava para que o tratamento dessa criança continuasse e fosse eficaz. Por outro lado, foi também a forma de lidar com a transferência já claudicante da mãe dessa menina. Quando a fisioterapeuta, objeto de transferência da mãe e da menina, pôde, ela também, experimentar os efeitos de duas ou três intervenções que fiz nos atendimentos, ela responsabilizou-se primordialmente, em relação a nós, pelo tratamento dessa criança. Sem dúvidas, tomou a seu encargo as conversas com a mãe e a direção do trabalho com a menina. Ela voltou a prestar atenção na menina, no que ela fazia, e a partir daí decidir o trabalho a ser feito naquela sessão.

Recentemente, durante os atendimentos, tem se dado algo interessante. Às vezes, eu ouço a mãe dirigir a ela - fisioterapeuta - questões nitidamente fora do que ela poderia tratar ali. A fisioterapeuta sem tira o corpo fora, e com uma habilidade talvez rara, tem deixado evidente seus limites em ajudá-la no que ela está pedindo e, no mesmo movimento, esclarecer com ela o que ela pede. Ou seja, tenho visto se fazer ali, aos poucos, talvez como deva ser, um trabalho de encaminhamento dessa mulher a um analista, a ponto de, noutro dia, ela me falar meio sem jeito, e já dando tchau, que um dia ela achava que iria querer conversar só comigo, sem a filha. Estava claro para todos, desde o início do tratamento dessa menina há três anos atrás, que apesar dela ter possibilidades de caminhar (também literalmente) isso não acontecia em parte justamente por estas questões da mãe. Naquela época, ela foi referida a um analista, que frequentou por algum tempo. Mas talvez aquele tratamento não tenha sido de fato possível em parte porque o trabalho de encaminhamento que está sendo feito agora não pode ser feito naquela época, o que deixoua transferência com a fisioterapeuta intocada.

Esse trabalho de encaminhamento é de suma importância, é uma questão política em nosso serivço de Saúde Mental - política tal como quando falamos da política da psicanálise, que implica sua ética - e por isso não temos uma agenda disponível nos guichês de marcação de consulta. Tentamos fazer com que um encaminhamento ao profissional "psi" seja mais do que um pedaço de papel. Sempre nos perguntam como se faz isso. Posso dizer que tenho aprendido muito mais com as pessoas desta equipe sobre os elementos essenciais implicados nesse encaminhamento. O trabalho de encaminhamento é a produção de um novo endereçamento. É poder operar com o mal estar, a impaciência ou a angústia de ver que o tratamento "não anda"; exige uma orientação e uma direção específica em cada caso. No encaminhamento há como que uma 'transferência de suposição de saber' - de quem encaminha até o profissional "psi" .

Ainda sobre o tratamento daquela menina. Muito do que foi podendo ser realizado pelas pessoas dessa equipe quanto a nossas posições, as retificações na direção no tratamento, só foram possíveis pelas discussões que se seguem aos atendimentos, na maioria das vezes longas e interessantes discussões. Acho que foi o que me fez citar, no começo daquele trabalho, a frase de Eric Laurent: "É preciso não ceder sobre o desejo de apostar na existência do sujeito já aí onde tudo permite esquecê-lo tão facilmente. Tomar posição a partir de muitos para melhor se dar coragem de não ceder sobre o desejo."

Notas

(1) LAURENT, Eric Plusiers, Revue Preliminaire, n.9/ 10, Antenne 110, Bruxelas, 1998.

(2) BAIO, Virginio O ato a partir de muitos, Revista Curinga, n.13, set. 99 - Escola Brasileira de Psicanálise, Belo Horizonte - MG.