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El maltrato infantil se inscribe dentro de la violencia doméstica. En el curso del desarrollo de este trabajo mostraré que en estas patologías, dejan de respetarse los derechos humanos, sobre todo de las mujeres y de los menores de edad.
Ejemplificaré lo dicho, iniciando el tema con las siguientes palabras de una mujer:
¡Recibí flores hoy! No es mi cumpleaños o ningún otro día especial; tuvimos nuestro primer disgusto anoche, y él dijo muchas cosas crueles, que en verdad me ofendieron. Pero sé que está arrepentido y no las dijo en serio, porque él me mandó flores hoy.
¡Recibí flores hoy! No es nuestro aniversario o ningún otro día especial; anoche me lanzó contra la pared y comenzó a ahorcarme. Parecía una pesadilla, pero de las pesadillas despiertas y sabes que no es real; me levanté esta mañana adolorida y con golpes en todos lados, pero yo sé que esta arrepentido; porque él me mandó flores hoy.
¡Recibí flores hoy! Y no es día de San Valentín o ningún otro día especial; anoche me golpeó y amenazó con matarme; ni el maquillaje o las mangas largas podían esconder las cortadas y golpes que me ocasionó esta vez. No pude ir al trabajo hoy, porque no quería que se dieran cuenta. Pero yo sé que está arrepentido; porque él me mandó flores hoy.
¡Recibí flores hoy! Y no era el día de las madres o ningún otro día especial; anoche él me volvió a golpear, pero esta vez fue mucho peor. Si logro dejarlo, ¿qué voy a hacer? ¿Cómo podría yo sola sacar adelante a los niños? ¿Qué pasará si nos falta el dinero? Le tengo tanto miedo, pero dependo tanto de él, que temo dejarlo. Pero yo sé que está arrepentido, porque él me mandó flores hoy.
¡Recibí flores hoy! Hoy es un día muy especial: Es el día de mi funeral. Anoche por fin logró matarme. Me golpeó hasta morir. Si por lo menos hubiera tenido el valor y la fortaleza de dejarlo. Si hubiera aceptado la ayuda profesional. Hoy, ¡no hubiera recibido flores!
El escrito anterior es anónimo. Son las palabras de una mujer, que intentan recorrer el mundo a través de las palabras de otras mujeres, como quien les habla; una mujer que ha sido madre, pues habla de sus niños; una mujer golpeada hasta su muerte; una mujer que no ha recibido ayuda; que ha tenido temor por el futuro de sus hijos, quienes ha su vez, han visto a su madre golpeada por las actitudes violentas de él. No sabemos si "él" era el padre de los niños; pero lo que sí aseguramos que los mismos vivieron en un hogar con violencia doméstica, sufriendo por lo menos maltrato emocional; maltrato infantil que se inscribe entonces, en la violencia doméstica.
A lo largo del desarrollo, el individuo va formando su conciencia moral que le permitirá tener empatía por los demás; al mismo tiempo va desarrollando su capacidad de control de impulsos. Estos dos mecanismos parecen fallar en las conductas violentas; las mismas, son el aspecto destructivo de la agresividad. Son conductas inadaptadas, porque no se ajustan a la situación y no se explican por los acontecimientos observables; no son acordes al nivel esperado que debería tener la persona de acuerdo a su nivel de desarrollo. Hablar de violencia es igual a fuerza, acción o efecto de obligar o forzar; es asimetría en la fuerza física y en el poder; o sea es abuso. Aclaro que utilizo la palabra abuso, en el concepto jurídico, en el cual éste implica abuso de poder (Vázquez Praderi, Luis. 2000). La violencia responde a una situación en la que los participantes no se encuentran en el mismo plano estructural desde la perspectiva del lugar social que ocupan; uno ejerce un poder sobre el otro y eso es lo que permite el sometimiento.
Esa violencia, ese poder, va en contra del derecho del otro.
El maltrato infantil (MI) desde la óptica de los derechos humanos, supone la violación de los derechos de los niños por aquellos que están obligados a protegerlos, como la familia y el Estado y es violencia, en el sentido de forzar, de asimetría de fuerza física, de sometimiento y de poder. El maltrato infantil es ejercido en el contexto de las relaciones de dependencia y poder, que se dan en la familia. Beatriz Estable (1995) destaca los procesos vinculares en el maltrato infantil, sobre la víctima, sobre la o él victimario, en el resto de la familia y en el entorno.
Puede adoptar múltiples formas: violencia física o violencia psicológica; abandono, pobreza, miseria, marginación, negligencia, explotación laboral, abuso sexual, pornografía, corrupción; maltrato prenatal (aborto, no control de embarazo); no poder moderar los impulsos o no enseñar los límites a los hijos es considerado también maltrato; en el Uruguay, Chile y Argentina, secuestro y sustitución de identidad de menores; compra y venta de menores, adopción maligna; niños en la calle que tienen familias de referencia; niños de la calle, en países de conflictos armados por ejemplo. etc.
El maltrato es algo que trasciende fronteras; que no puede ser abordado tan solo por un enfoque pediátrico, o psiquiátrico, o psicológico, o social, o forense, o legal y/o antropológico, sino que es un fenómeno de las relaciones humanas y como tal debe ser abordado por varias disciplinas. Por eso coincido con el título de este panel, al considerar que la violencia doméstica y familiar, es un problema de Salud Pública y de Derechos Humanos. Al ser un tema tan amplio, lo acotaré en esta oportunidad, al abuso sexual en menores de edad. Ésta es una patología que ha sido difícil de aceptar por el ambiente médico y psicológico por varias razones, entre ellas las culturales, psicológicas y jurídicas. Durante muchos años se ha mantenido oculta la violencia, sobre todo en lo que atañe a la violencia contra la mujer y al maltrato psíquico infantil; no ha sido así con el maltrato físico que deja lesiones corporales, con la negligencia o abandono infantil.
En la cultura me incluyo, y defino cultura como el conjunto de procesos de producción, circulación y consumo de significados en la vida social que define modos de vida, instituciones y prácticas, además de tradiciones de memoria comunes. Es lo que vuelve significante el mundo social y aun la naturaleza y lo hace de modos diferentes, lo cual distingue una cultura de otra. Nuestra cultura es patriarcal y esto deja sus marcas en la constitución de la subjetividad masculina y femenina. (Burin, 1996). Repito, en la cultura me incluyo porque también en lo personal, me ha costado reconocer estos diagnósticos; quizás en parte haya sido, porque durante los años de mi carrera en la facultad de medicina y en los años de especialización en psiquiatría de la niñez y adolescencia, no atendí ni un solo caso de esta patología que hoy me ocupa; quizás haya sido también porque en esos años, no se sabía muy bien como reconocerla, o no se denunciaba, sobre todo en lo que atañe al abuso sexual (AS) sin lesiones físicas. En Medicina Legal en el Uruguay, ahora, se hace diagnóstico de Sindrome de violencia doméstica, de mujer o niño/niña maltratada, que treinta años atrás no se hacía. Antes pensaba, que el maltrato físico y el incesto sólo ocurrían en familias pobres. Me di cuenta con la práctica clínica de mi error de concepto, de mi postura clasista. MI error partió de pensar, que ser pobre era igual a ser violento, promiscuo y perverso. Las historias clínicas en las cuales he realizado el diagnóstico de maltrato y entre ellos el de abuso sexual en menores de edad, corresponden a pacientes de un medio socio cultural y económico medio y alto, correspondiente a la población mutual, lo que invalida el concepto que tenía anteriormente.
El abuso sexual infantil se inscribe dentro del problema más amplio de la violencia masculina contra mujeres, niñas y niños. Esto se da en un contexto, en una sociedad dominada por el varón, en la cual esta dominación está erotizada, siendo las mujeres y las niñas objetificadas en mayor medida que los niños y definidas estas personas, en relación con las necesidades masculinas. Esto es en general cierto, sin desconocer que el Doctor Ambroise Tardieu (1860) citado por Jeffrey Masson (1983), reporta casos de abuso hacia varones y niñas por parte de madres o niñeras, además de los terribles abusos que llevaron a la morgue a varios niños y niñas a manos de sus padres. También en lo personal he reportado un caso de abuso materno, (Loureiro, setiembre 2000) aunque destaco que la violencia masculina es mucho más frecuente que la femenina. También, existen casos de hijos que maltratan a sus padres, pero no son abusadores sexuales.
La punta visible del iceberg en cuanto a denuncias según los estudios de UNICEF es pequeña, y solo un 10% de los casos se denuncian. O sea que se estima que en el Uruguay hay más de 70.000 familias que viven este drama cotidiano; que 580 mujeres están en situaciones de riesgo vital; y esto en parte nos podría hacer entender y explicar, el porqué ocupamos el triste tercer lugar mundial, en suicidios de niños y adolescentes.
¿Qué es el abuso sexual infantil?
Glaser y Frosh (1997), realizan un amplio estudio sobre las mismas, en virtud de no existir una definición universal sobre que constituye el abuso sexual infantil. Ellos citan como la más abarcativa, la definición provista por SCOAC (Standing Commitie on Sexually Abused Children, Londres,1984, que transcribo en su totalidad.
Definición de abuso sexual infantil (SCOAC):
Cualquier niño por debajo de la edad de consentimiento puede considerarse como haber sido sexualmente abusado cuando una persona sexualmente madura, por designio o por descuido de sus responsabilidades sociales o específicas en relación con el niño, (incesto) ha participado o permitido su participación en cualquier acto de una naturaleza sexual que tenga el propósito de conducir a la gratificación sexual de la persona sexualmente madura. Esta definición es procedente aunque este acto contenga o no una coacción explícita por cualquier medio, aunque comporte o no contacto físico o genital, sea o no iniciado por el niño y aunque sea o no sea discernible el efecto pernicioso en el corto plazo.
Los patrones de la violencia tienden a reflejar y reforzar las relaciones de poder existentes y el abuso sexual infantil no es una excepción. Entre los padres que abusan sexualmente de sus hijos, los hombres superan a las mujeres. Como el abuso ocurre por lo común en secreto estando presente solo el abusador y el abusado, no puede suponerse que las madres conozcan el hecho. Todos los niños son vulnerables hasta cierto punto a los adultos y ningún niño puede estar vigilado las veinticuatro horas de cada día.
¿Cómo lograr hacer el diagnóstico de abuso sexual?
Primero, hay que enfrentarse a la realidad de existencia de esta patología y superar el horror de lo siniestro; y en segundo lugar, investigarlo.
Primero, la sospecha de abuso sexual.
Frente a la sospecha hay que hacer una derivación a una consulta médica y poner en el pase MI que significa maltrato infantil o AS que implica abuso sexual. La derivación puede hacerla un/a psicóloga. No es una obligación, sino que es un derecho.
Si es un AS extrafamiliar hay que hacer la denuncia en la seccional policial correspondiente; si es intrafamiliar, la denuncia se realiza desde la institución donde se realice la internación.
El equipo se constituye con pediatra, médico legista, trabajador social (antes llamada asistente social) y psiquiatra pediátrico. Al dar pase al juez, interviene médico forense. El alta tanto en MI como en AS es por oficio judicial para protección del o la menor de edad.
Frente a la sospecha se tomarán las entrevistas que sean necesarias, para confirmar la misma; a veces solo queda la incertidumbre; es necesario entonces, un seguimiento que conduzca a la protección efectiva y a la respuesta terapéutica apropiada, ofreciendo a la familia y al niño, una esperanza de resolución de los conflictos vinculares; la atención en estos casos cumple una prevención primaria, ya que el abuso sexual puede no haberse producido aún.
La sospecha de abuso sexual puede surgir:
- De la observación del comportamiento del niño;
- De comentarios indirectos;
- De síntomas y signos físicos.
Las señales y síntomas de abuso sexual en niños los hemos obtenido del libro de Glaser, D; Frosh, S. Paidós. Bs.As. 1997.
Los niños que han sido abusados sexualmente, pueden tener una conducta inhibida o desinhibida, sobretodo en lo que atañe a los temas sexuales. En este último caso, el lenguaje es coprolálico, el juego es sexualizado, típico, y tienen conciencia sexual prematura, lo que está por fuera de la norma de juego para esa edad.
Estas conductas pueden tener carácter compulsivo y realizarse con coacción sobre otros niños.
Pueden darse por haber presenciado en forma reiterada una actividad sexual de adultos, o de video cintas o libros.
Con frecuencia es debido al propio abuso sexual sufrido por el niño.
Nunca se debe preguntar al niño o niña, haciendo sugerencias.
Las preguntas deben ser abiertas: ¿dónde has visto esto? ¿quién hace esto? ¿alguna vez alguien te ha tocado en tus partes íntimas? ¿tienes algún secreto que no puedes decirle a nadie? ¿alguien te ha dicho que tiene un secreto sólo contigo? ¿alguna persona mayor te ha hecho algo que te de vergüenza? ¿O que te produzca dolor?
Existen signos y síntomas comunes de A. S. Infantil. Los dividimos en tres ítems: manifestaciones físicas, respuestas emocionales, conductuales y patrones de relación familiar.
A nivel físico: 1) trauma, 2) infección y 3) consecuencia de relaciones sexuales.
EXPLICACIONES DE LOS SIGNOS DE LA TABLA 4.1 DE Glaser y Frosh:
LAS SEÑALES Y SÍNTOMAS DE ABUSO SEXUAL DE NIÑOS.
LOS SÍNTOMAS (si, *) DE LOS CUALES EL NIÑO PUEDE ESTAR CONCIENTE Y QUE SON SUGERENTES DE ABUSO.
LAS SEÑALES FÍSICAS (se,*) DE ABUSO SEXUAL POR LO GENERAL SE DESCUBREN EN EL CONTEXTO DE UN EXAMEN DURANTE EL CUAL YA HA SURGIDO LA SOSPECHA DE ABUSO.
si = SÍNTOMA ; se = SEÑAL; * = SUMAMENTE SUGERENTE DE AS
LA AUSENCIA DE * INDICA UN SIGNO DE ALERTA NO ESPECÍFICO, PERO
POSIBLE.
(*) PATRÓN APRENDIDO
MANIFESTACIONES FÍSICAS DE A. S.
DOLOR O MOLESTIA VULVOVAGINAL (si; se)
* HEMORRAGIA VAGINAL EN NIÑAS
PREPÚBERES (si)
*LACERACIÓN GENITAL (se)
* HEMATOMAS EN EL ÁREA GENITAL (se)
* AGRANDAMIENTO DEL ORIFICIO
VAGINAL, HIMEN CICARIZÁNDOSE (se)
* DESCARGA VAGINAL (si;se)
* ESFINTER ANAL LAXO O INFLAMADO,
CICATRICES O FISURAS ANALES (se)
HEMORRAGIA RECTAL (si)
RETENCIÓN DE HECES O HECES VERDOSAS (si)
MOLESTIA AL ORINAR, E INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES (si;se)
EVIDENCIA DE ABUSO SEXUAL INFANTIL (se)
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL INCLUÍDAS VERRUGAS GENITALES (si;se).
EMBARAZO (si;se)
Notas
Este trabajo fue presentado en el Panel: Violencia Familiar, Un Problema de Salud Pública y de Derechos Humanos en el marco del 4to congreso de AUDEPP, mayo de 2001, con el título
"Violencia y Maltrato Infantil" se encuentra publicado en: "Desafíos a la psicoterapia" páginas 114-119 Gráfica, mayo 2001 Montevideo.
Bibliografía
Loureiro, R: "Violencia Familiar y doméstica. Un problema de relación de Géneros"
Monografía presentada en APBA en el Curso de Especialización de
Psicoanálisis y Teorías de Género. 61 paginas. Año 2000 En imprenta.
