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El TDAH, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según el DSM IV, consiste en un "patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar".
A fin de realizar el diagnóstico en niños se recolectan datos acerca de las perturbaciones de la atención y de la actividad a través de cuestionarios dirigidos a padres y maestros, sin descuidar el examen clínico del niño y eventualmente recurriendo a exámenes complementarios (electroencefalograma, tomografía computada, resonancia magnética, etc.)
Una vez cumplidos estos pasos, y arribando al diagnóstico, se indican determinados psicofármacos, habitualmente metilfenidato (estimulante), y actualmente atomoxetina.
Se recomienda además un tratamiento psicológico y/o psicopedagógico y se desaconseja más o menos enfáticamente, el psicoanálisis.
Todo lo antedicho no excluye, afortunadamente, el encuentro entre un psicoanalista y un niño así diagnosticado.
Por lo tanto, recibimos en nuestra consulta a padres más o menos preocupados, o angustiados, más o menos informados y prejuiciosos y a niños llamativamente siempre bien dispuestos a iniciar un trabajo común.
De nuestro trabajo con estos niños surgen las siguientes reflexiones.
El punto de vista psicoanalítico en el TDAH
Como psicoanalistas no podemos dejar de sostener el vínculo constituyente entre el inconsciente y la relación con el Otro. En consecuencia, analizaremos cada uno de los ítems que se destacan en este "trastorno" a la luz de dicho punto de vista.
"HIPERACTIVIDAD"
Preferimos comenzar por la "hiperactividad" y ello debido a que si bien pareciera que la categoría preponderante es la desatención, constatamos que rara vez recibimos en la consulta a un niño desatento que no presente además trastornos de la conducta que resultan perturbadores para su entorno, especialmente escolar, pero en un orden de importancia no menor, como surge a partir de las entrevistas, también para su familia.
Los griegos oponían actividad (poiesis) a acción (praxis). La primera tenía su fin fuera de sí misma, en el objeto a producir; la segunda tiene su fin en sí misma. (Aristóteles, "Ética a Nicómaco").
Veremos qué consecuencias podemos extraer de esta distinción.
Freud en "La neurastenia y la neurosis de angustia" (1894) nos presenta el siguiente esquema: La excitación somática periódicamente se transforma en un estímulo para la vida psíquica, lo cual implica un estado psíquico de tensión y el consecuente empuje (Drang) que tiende a suprimirla. Se torna necesaria la descarga psíquica por la vía de la acción adecuada.
Este mismo esquema aparece en el "Proyecto de una psicología para neurólogos" (1895), con la diferencia que la acción necesaria es denominada acción específica.
También nos habla Freud de los avatares de esta "descarga". Puede suceder que la descarga (a la que asimilaremos a la palabra acción) adecuada sea reemplazada por una menos adecuada (lo que explica la neurastenia) o que la acción sea totalmente inadecuada ( y aquí se trata de la neurosis de angustia).
En esta época la angustia será el derroche de lo que no pudo ser descargado (o actuado adecuadamente). El síntoma será el signo de una acción inadecuada.
Tenemos entonces que, para que la acción sea exitosa (adecuada) se debe operar la inscripción psíquica y el encuentro de lo real (en el sentido de la realidad exterior) y aquí aparece necesariamente el Otro, que será el mediador para "actuar" específicamente.
Excitación________________ ___________________Acción
OtroSiguiendo el "Proyecto..." vemos que la necesidad de descarga que va a realizarse por medio de la motricidad producirá: a) una modificación interna que consistirá en manifestaciones emotivas, gritos, inervaciones musculares, que no obstante, no impiden la afluencia de nuevas excitaciones endógenas; y b) una modificación externa, es decir, una intervención capaz de detener momentáneamente la liberación de cantidades endógenas.
La modificación interna (a)) sirve de alerta para producir la modificación externa (b)) con la llegada del Otro alertado. Recién entonces el sujeto podrá realizar por sus propios reflejos, lo necesario para la supresión del estímulo endógeno.
Este proceso es lo que Freud denominará vivencia de satisfacción, situando allí el origen de la comprensión mutua.
Pero Freud paralelamente introducirá al Otro en tanto impedirá la reacción motriz adecuada, situando la impotencia del sujeto ante la irrupción de la "escena originaria" y aquí, vía la sexualidad, podremos puntuar, siguiendo a Laurent Assouan, ("Introducción a la metapsicología freudiana"), el origen del divorcio con el Otro, un no entendimiento radical que acompañará en adelante al sujeto.
Paradójicamente, tanto la comprensión mutua, como el divorcio del Otro, tiene lugar en un sujeto desvalido. Entre una y otro podemos colocar la pulsión, el lenguaje del inconsciente, el trabajo del inconsciente.
Volviendo a la distinción entre actividad y acción, tenemos por el lado de la acción, la descarga, y por el lado de la actividad la pulsión. En efecto, la descarga puede ser alucinatoria y tener, por lo tanto, su fin en sí misma, mientras que la actividad pulsional tenderá a satisfacerse en un objeto, trabajando para ello.
Por otra parte, ya en el "Proyecto..." se plantea la necesidad de una instancia que pueda dilatar la descarga, el yo. Éste orientará la descarga a la realidad y no a la alucinación, y podrá diferir la descarga y también a veces dominarla (inhibirla).
Pensemos ahora en el niño "hiperactivo", no puede parar de moverse y ello sin un fin determinado o con un fin inapropiado para el contexto. Estaríamos en presencia de acciones inadecuadas que no conducen a un alivio de la tensión o en todo caso se trata de un alivio instantáneo imposible de delimitar de un nuevo aumento de tensión.
Tienen cierta similitud con las acciones compulsivas, donde actuar se convierte en un fin en sí mismo (praxis), pero en ellas sabemos que se trata de actos que expresan acontecimientos y pensamientos cargados de afectos. Suponemos en estos actos la influencia de un acontecimiento (traumático) que los actos "traducen" y de un pensamiento cargado de afecto que los actos "expresan".
¿ Por qué no suponer entonces también en el niño hiperactivo las mismas influencias?
El abuso, el maltrato, pueden dar lugar a un niño introvertido, inhibido, pero no pocas veces a un niño inquieto, "hiperactivo", donde el movimiento imparable puede muy bien estar al servicio de tramitar inadecuadamente lo sufrido pasivamente.
La inscripción psíquica de un acontecimiento puede haber ocurrido de manera defectuosa y reavivarse permanentemente dando lugar así a un movimiento incontrolable en lugar de una tramitación por el lenguaje. Tal es el caso de un niño que habiendo presenciado la electrocución de su hermano, apenas tres años mayor, es derivado a consulta dos meses después porque en el jardín estaba incontenible.
Otro niño no puede parar de pensar en su padre ausente, sólo que tiene limitaciones internas y externas para expresarlo, pero escuchándolo atentamente, con lo que implica escuchar para un psicoanalista en el trabajo con un niño, es decir, ofreciéndole un espacio donde desplegar sus padecimientos, nos damos cuenta de que su "hiperactividad" también es una acción inadecuada que en primer lugar padece él mismo, y que le acarrea grandes problemas con su entorno familiar y escolar.
LA IMPULSIVIDAD
En cuanto a la impulsividad no podemos dejar de relacionarla con la pulsión, pero veremos si se trata de una genuina actividad pulsional.
Lacan sitúa la pulsión en la relación particular que se establece entre el sujeto y la demanda, demanda que por otra parte sólo puede pensarse en referencia al Otro. Se trata de ese Otro encarnado generalmente en la madre con quien se establecen los primeros intercambios y que van dejando como saldo la insatisfacción básica que marcará los caminos del deseo ante la constatación de la falta en ese Otro.
Como resultado de esta dinámica la pulsión recorrerá un trayecto peculiar en dirección al objeto de satisfacción, que como ya no será real, sino simbólico, no podrá ser alcanzado por completo.
En la impulsión se trata de algo distinto. El camino se acorta tanto que podemos pensar que no hay camino sino salto, lanzamiento hacia la satisfacción.
Nos encontramos ante niños que realizan lo que podría denominarse pasajes al acto, donde por supuesto la pulsión está implicada, pero donde el Otro no cuenta, es decir, ni favorece el movimiento ni lo obstaculiza, y entonces se agrega a la categoría diagnóstica el ítem de impulsividad. Serán los niños desatentos, hiperactivos e impulsivos.
Si quisiéramos encuadrar la impulsividad en las categorías de actividad y acción, suponemos que si bien no se trataría de una acción (praxis) que tiene su fin en sí misma, tampoco de una actividad pulsional que domina su recorrido, sino más bien de una precipitación en el objeto que pierde de vista la satisfacción, aunque originalmente esa parecía ser la meta.
Por supuesto, que también estos actos impulsivos serán motivo de interrogantes para el psicoanalista, y tratándose de niños será un poco más sencillo trabajar en torno a una tramitación más amplia, a una oportuna inhibición del impulso, a una orientación más satisfactoria.
Niños que no toleran la frustración en tanto ello implica la confrontación con un vacío que angustia demasiado, tenderán a actos impulsivos que nos muestran un costado de huida lamentable, más que la impresión que erróneamente evocan de "llevarse el mundo por delante" literalmente, o aún de ser maleducados e irrespetuosos.
DESATENCIÓN
En cuanto a la desatención estamos en presencia de un ítem controvertido. Se plantea la desatención privilegiando el punto de vista del observador, no del niño. Es decir, el niño no atiende a lo que debería. Como psicoanalistas, sabemos que se atiende a lo que interesa, y ese "interés" puede estar determinado por múltiples motivos.
Una vez más es aquel Otro necesario para la acción específica el que orientará este "interés". Tendrá una característica más o menos equilibrada entre el ofrecimiento y el rehusamiento de objetos y dará la oportunidad de que tenga lugar la inscripción psíquica de ese mundo exterior arrasador para el niño en los inicios. Pero además tendrá injerencia en cómo ocurre aquella inscripción.
Cuando observamos a estos niños nos damos cuenta de que, en general, más que "desatentos" se muestran " hiperatentos", pero que no pueden sostener la atención en un punto o tema determinado. Se manifiestan atentos a múltiples estímulos por poco tiempo, por lo menos eso es lo que aparece fenoménicamente.
En "Los dos principios del suceder psíquico" (1911) Freud dice que la atención consiste en "la exploración periódica del mundo externo a fin de que sus datos sean previamente conocidos en caso de surgir una necesidad interior no aplazable".
En el "Proyecto..." dice que las percepciones despiertan interés (es decir, el sistema psi le dedica catexia de atención) en virtud de su posible conexión con el objeto deseado, lo que hace necesario analizar el complejo perceptivo, es decir, iniciar el juicio.
Resulta muy interesante que en este texto de 1895 Freud da como ejemplo de un complejo perceptual al complejo del semejante y dice del mismo que se divide en dos partes: una constante y una variable. Esta última será comprendida por la actividad mnemónica sobre la base de la información sobre el propio cuerpo, mientras que la primera permanecerá incomprendida. Paradójicamente ésta será una ajenidad en lo más íntimo del psiquismo.
Ahora bien, ¿por qué puede cobrar interés un semejante? Por su relación con la vivencia de satisfacción, en tanto presta el auxilio para realizar la acción específica o por su relación con la vivencia dolorosa (pudiendo aparecer como objeto hostil).
Nuevamente ese semejante no es sino el Otro de la acción específica, Otro que será soporte de la identificación fundante pero al mismo tiempo resto incomprendido que lanzará el deseo por caminos singularmente determinados.
Nos dice Freud que analizar un complejo perceptual implica un juicio con el fin de reconocerlo. Pero pensemos, siguiendo lo anterior, que según cuáles recuerdos evoque y cuánto displacer produzca se producirá la atracción o el rechazo, pero agregaríamos, aún la indiferencia.
Freud menciona dos reglas biológicas de la atención de las cuales tomaremos en cuenta la primera. La segunda dice que cuando aparezca un signo de realidad (cualidad) la catexia perceptiva que exista simultáneamente será hipercatectizada. La dejaremos de lado porque luego Freud hablará de que el sistema puede prescindir de los signos de cualidad.
Pero la primera regla dice: No serán catectizadas aquellas neuronas que conducen al desencadenamiento de displacer.
Es la regla de la defensa primaria. Vale la pena que nos detengamos en ella y aclaremos que Freud no habla del placer como el placer de la satisfacción sino como el alivio de tensión y por lo tanto el displacer será el aumento de la misma.
Vemos ya como el displacer será un obstáculo para la actividad del pensamiento, actividad indispensable en cuanto a sus fines prácticos o a sus propósitos cognoscitivos.
Nos dice Freud que el yo siempre alimenta catexias intencionales (dirigidas a un fin) y a menudo muchas al mismo tiempo y que ello permite que comprendamos la dificultad de llevar a cabo un pensamiento puramente cognoscitivo, pero también la posibilidad de que el curso del pensamiento práctico progrese hacia las vías más dispares, en distintos momentos, bajo distintas circunstancias y por distintas personas.
Así, lo habitual será que la presencia de catexias intencionales o desiderativas influya sobre el curso del pensamiento produciendo así un falso conocimiento de las percepciones. Nos hablará muchos años más tarde de la realidad psíquica, moldeada por la fantasía, y donde la realidad exterior queda relegada a un segundo plano.
Freud contempla la posibilidad de que en el curso de un proceso cogitativo aparezcan lo que llama "imágenes mnemónicas indómitas", que generan signos de cualidad sensorial y sensaciones displacenteras, resultando de esa combinación un afecto determinado. Con ello queda interrumpido el curso del pensamiento.
Para que los recuerdos susceptibles de generar afecto queden dominados, es necesario que reciban por parte del yo una "ligadura" especialmente considerable y reiterada, a fin de evitar la facilitación hacia el displacer, es decir, la consolidación del proceso secundario. Esto es, la tendencia a inhibir el curso del pensamiento en cuanto el recuerdo genere displacer. A esta tendencia la denomina defensa cogitativa primaria.
Consistirá en que el desencadenamiento de displacer actuará como señal de que la catexia de atención deberá dirigirse en otro sentido.
Ahora bien, a pesar de tratarse de una defensa primaria, sólo ocurre con la consolidación del proceso secundario, que alcanza su máximo desarrollo en el pensamiento crítico u observador, que se conquista laboriosamente a lo largo de nuestra vida.
Es de suponer entonces lo problemático que será de por sí para un niño llegar a tal dominio. Si a ello le sumamos la pregnancia de la vida de fantasía, la dificultad para dominar recuerdos de vivencias altamente dolorosas, los obstáculos que una relación de excesivo apego con alguna figura significativa, suponen en la lúcida apreciación de las propias sensaciones y sentimientos, nos podemos dar una idea de los múltiples determinantes de la "desatención" además de los francamente aceptados por la comunidad psiquiátrica internacional tales como las alteraciones de los neurotransmisores.
CONCLUSIÓN
El análisis de todos estos aspectos conlleva obviamente un compromiso en el tratamiento con estos niños que coloca las determinaciones neurobiológicas en un lugar de distante respeto. No se trata de competir un lugar de predominio sino de aportar desde el psicoanálisis a la comprensión de muchas manifestaciones que no podemos dejar de pensar en un contexto dinámico complejo y a la luz de nuestros conocimientos respecto del inconsciente que se despliega en estos encuentros con los niños.
