Número 8 - Septiembre 2005 Marisol La construción de la realidad psíquica: Mas allá de lo orgánico Mario Fernando Guerrero Ramírez

Al recibir la invitación a este Primer Foro Nacional sobre La Salud y el Desarrollo Emocional de la Infancia y la Adolescencia, me detuve a pensar sobre la relevancia que en los momentos actuales cobra el estudio de dicho tema, más aún en un país como el nuestro donde a diario niños y jóvenes son maltratados, excluidos y olvidados, por nosotros, los adultos. Ahora bien, debemos detenernos un momento y contemplar las diferentes posibilidades que tenemos para afrontar el fenómeno de la crisis en la infancia y la adolescencia en Colombia. Frente a esto debo mencionar que el psicoanálisis ha procurado desde su creación, hace un poco más de cien años, construir elementos teóricos y prácticos para el entendimiento de la realidad psíquica humana, a través del abordaje del inconsciente (Freud), el mundo interno y sus objetos (Klein), el desarrollo del pensamiento y el aparato para pensar (Bion) y el desarrollo de las emociones y la naturaleza artística y humana del trabajo analítico (Meltzer); todo con el fin de brindar una atención e intervención profunda a las problemáticas mentales y emocionales de los sujetos.

De acuerdo a lo anterior, deseo presentar el material clínico de una adolescente que logró construir en el espacio psicoterapéutico elementos para el fortalecimiento de su estado emocional, a partir de la creación de un mundo propio y genuino, re-significando sus experiencias, emociones y sentimientos. Marisol es una adolescente quien llega remitida a consulta psicológica por el colegio, debido a las dificultades de adaptación escolar que presentaba como estudiante; a través del proceso terapéutico se evidenciaron aspectos que llevaron a observar problemas en el desarrollo del pensamiento durante cinco meses, tiempo en el cual no había una información precisa sobre su situación médica; los relatos de la paciente me llevaron a consultar la historia médica registrada en el colegio, en la que obtuve información clara sobre su "problema" orgánico-cerebral 1.

A continuación mostraré el proceso psicoterapéutico realizado durante los primeros 12 meses con la paciente, haciendo énfasis en tres momentos del desarrollo del mismo, en los cuales se fue construyendo la relación terapéutica y los resultados del tratamiento: un primer momento de Confusión, un segundo momento de las Sensaciones a la Experiencia Emocional, y un tercer momento de los Sueños y el Pensar; en los que se analizan las siguientes categorías: 1) significado de la relación terapéutica, 2) el estado del pensamiento y 3) la construcción de la mente. Al finalizar discutiré el papel de saber o no saber información previa y el papel que estos datos pueden tener en el transcurso del trabajo psicoterapéutico. Asimismo, haré una reflexión sobre la diferencia mente-cerebro y sus efectos sobre la concepción terapéutica.

EL CASO CLÍNICO

Marisol es una adolescente de 18 años quien en el momento de inicio del trabajo terapéutico estaba cursando 8º. Vive con sus padres y su hermano, quien es año y medio menor que ella. Fue tratada por Neurólogos y sometida a varias cirugías del cerebro para la extracción de un tumor. Presenta epilepsia. Fue operada a los 6 años en el intestino por presentar otro tumor. Desde niña ha tenido apoyo desde EE, TO, TL, TF, y PS.

Primer Momento: La Confusión

Al inicio del tratamiento Marisol se muestra confundida, distante y poco confiada del terapeuta. No sabe porqué está en el tratamiento; durante este periodo la relación es lejana a pesar de la disposición de ambos. No obstante, asiste cumplidamente al trabajo terapéutico y poco a poco empieza a construirse un tipo de relación entre los dos. Aparecen algunos personajes importantes de su vida emocional. A pesar de la confusión e incertidumbre, presto atención a cada uno de los relatos de ella e intento comprender su significado. Se presenta la tolerancia a la confusión por parte de los dos, como también la tolerancia a lo incomprendido. Es importante comentar que no hubo una entrevista previa con la paciente ni con los padres y, por tanto, desconocía los antecedentes tanto médicos, escolares como familiares de Marisol. Asimismo, la demanda del trabajo terapéutico fue realizada por la institución donde estudia la paciente, desarrollándose el proceso dentro de las instalaciones del colegio. A continuación escribiré apartados de sesiones correspondientes a los tres primeros meses de trabajo.

P: Son muchas cosas, no sé..... ayer estuve viendo televisión....... me tocó hacer muchos trabajos...... hoy está haciendo mucho frío…, ah! tengo que trabajar tanto para mañana, y tú qué Mario, cómo estás.

P: Creo que mañana voy a salir con varias amigas, nos gusta ir a Unicentro, tal vez comamos pizza....... no sé.... tuve que estudiar mucho....... ayer me conecté a Internet, me gusta mucho chatear...... es como hablar con las personas.

T: Es importante para ti, como hablar conmigo en este espacio.

P: A veces pienso que no voy a poder pasar el año, hasta aquí llegaré… Mis papás son buenas personas, yo los quiero mucho… con mi hermano a veces tengo problemas.

P: (Silencio prolongado). Estoy muy cansada....... es mucho el trabajo en el colegio, y me da miedo que me vaya mal......... te gustan los delfines (se queda mirando unos que tengo en una mesa al lado), son muy bonitos.

T: Tal vez esos delfines representan nuestra relación, a pesar de lo confundidos que estamos, es bonita, armoniosa.

P: Creo que te gustan los delfines....... mi hermano a veces es muy grosero....... yo tengo muchas ganas de ir este año a la excursión....... pero son tantas cosas....... el trabajo está muy duro, me confunde.

T: Todo esto nos confunde y la idea es que entre los dos podamos entenderlas.

En un primer momento del trabajo con Marisol los elementos psíquicos presentes son descriptivos, de eventos cotidianos superficiales, que no se constituyen en una experiencia emocional significativa. Marisol va a la consulta, cumple, pero no sabe a qué ni porqué. En los primeros encuentros no existe una demanda, un conflicto o una preocupación propia. En este primer momento falta profundidad y complejidad que permita que los hechos cobren significado. Esto impide el establecimiento de una relación íntima con el otro y en su lugar aparece una relación puramente operativa, en la que no existe de manera manifiesta la presencia de un sujeto, sino más bien se encuentra en el lugar de un objeto inanimado. El mundo interno y la relación con los objetos es muy pobre.

Marisol llega al tratamiento en un estado de pobreza interna y confusión que es entendido y contenido en lo posible por mí. Seguidamente comienza el relato de una serie de sucesos que muestran más la repetición que la comprensión de los mismos; el terapeuta nutre a la paciente a través de su escucha atenta de los relatos y la comprensión que le devuelve a través de los señalamientos y las interpretaciones, todo esto es percibido por ella como un encuentro con un otro que la respeta y la estima, es decir, otro que se preocupa por ella como sujeto, a pesar de lo confundidos que ambos nos sentíamos.

Sin embargo, en el trabajo con Marisol intenté desde un principio establecer la transferencia y usarla como guía de trabajo. En la sesión en que ella habla de los delfines, lo relaciono al trabajo que los dos estamos realizando, un trabajo que implica la confusión de ambos y a su vez la belleza. Aunque Marisol no responde conscientemente a la interpretación, es importante destacar que hay un cambio en la relación y en el actuar de ella, debido, probablemente, al clima emocional que se desarrolla en el espacio terapéutico, donde las palabras pasan a un segundo plano y la actitud receptiva y comprensiva del terapeuta impacta en la paciente, es decir, la atmósfera continente aparece en ese momento. Este vínculo le permite a Marisol, poco a poco, conectarse con el mundo interno, sus personajes y relaciones, debido al establecimiento en el trabajo de un clima transferencial y la interpretación de la misma.

Segundo Momento: De las Sensaciones a la Experiencia Emocional

En este periodo me entero por relatos de recuerdos de la infancia y de la vida cotidiana de Marisol que ella ha sido sometida a diversos tratamientos neurológicos, médicos y de terapias físicas, ocupacionales, de lenguaje y psicológicas desde una perspectiva de rehabilitación. Es llamativo la precisión que tiene Marisol en el uso de los términos médicos; este es un lenguaje que le es familiar debido a que siempre ha escuchado a unos y otros hablar de esta manera, sin hacerlo directamente con ella. Ha "aprendido" del lenguaje de los otros, lo que le permite imitarlo y repetirlo. No haber sabido esto anteriormente, resultó fundamental en el proceso de trabajo realizado, en la medida en que esta información se habría constituido en un pre-juicio que hubiese hecho que en el tratamiento a realizar se le diera pocas posibilidades, lo que a su vez significaría una repetición en la manera de "ver" a la paciente. Hasta el momento los abordajes médicos y terapéuticos ubicaban a Marisol como un objeto de observación (objeto parcial cerebro), debido a lo complejo de su situación médica. Sin embargo este tipo de relación ha incidido de manera definitiva en la forma como se presentaba y se asumía a la paciente. Otro aspecto relevante de este momento son los cambios de comportamiento que tiene Marisol dentro de la familia, lo que genera una tensión y malestar en los padres, los cuales me buscan y realizan un ataque al vínculo a través de la censura. Los apartados de sesiones que a continuación leeré comprenden del cuarto al séptimo mes de trabajo.

P: El sábado estuve en la casa haciendo lo de estética. El domingo me dio un dolor en la línea.

T: En la línea?

P: Si una que tengo en el estómago por una operación. (Señala la parte izquierda de la parte abdominal). Me hicieron la operación cuando tenía 6 años, en esa época vomitaba muchísimo y fue a los 6 y no a los 7 como dice mi mamá porque estaba en preescolar. Mi abuelita (materna) me cuidaba, me hacía acostar y me cerraba las ventanas, estábamos en las vacaciones. Mi papá me llevó al médico porque me dolía la parte izquierda y como a las 11 PM me operaron. Luego, recuerdo que desperté en el

cuarto, tenía un tubo en la garganta.

T: Y qué tenías en el estómago?

P: Se descubrió que era un tumor que tenía, ahora se sabe que es genético por la familia de mi mamá. Hace poco una tía abuela también la operaron de lo mismo. Al principio había pensado que había nacido con eso, lo mismo que los de la cabeza. En cambio, por la familia de mi padre no hay enfermedades, el siempre ha sido sano. Una bisabuela mía se murió de cáncer y por eso mi mamá siempre se ha preocupado por esto, ella tuvo dos operaciones en la vejiga, por esta parte (señala la parte genital), y después tuvo problemas en el sistema urinario, luego la volvieron a operar. Después de la primera operación no volvió a tener menstruación.

P: Omar no sería criticón si alguna vez lo hubieran operado. (Aquí comienza a hablar de la operación que le hicieron en la cabeza en Miami). Tenía unos cables en la cabeza pero no los sentía, en ese momento me escribían palabras para que las leyera. Se detectó el primer tumor, yo estaba dormida pero intentaba despertarme. Me operaron dos veces.

T: Te has sentido dormida, callada y ahora quieres hablar de todo lo que has sentido y vivido, aquello que muchos no te dejaron. Te sentías silenciada.

P: (Se queda en silencio). No tengo nada que contar.

El jueves 11 nos vamos de viaje a la excursión, mi tío Andrés y mi tía Estela están por allá, ella es la esposa de mi tío que es hermano de mi mamá. Ella trabaja en la mina. Las hijas de ella son las consentidas. Ángela y Lina que es igualita al papá, es muy callada, como mi hermano.

T: Callado como papá-hermano.

P: Mi papá se la pasa trabajando.

T: Y eso te molesta un poco.

P: Tiene un vicio muy cansón, y es que se la pasa jugando golf todos los sábados, eso lo aprendió desde Jamaica. Mi mamá tiene también esa rabia con él.

T: Sientes que papá abandona a mamá-hija.

P: Yo soy la única que no juega en la familia, no me gusta el golf. El se volvió así por el Sr.-Malasia.

Yo prefiero el tenis y la natación. Mi mamá nos dice que yo y Omar no somos como las demás personas, que somos afortunados porque somos culturizados por viajar tanto y los demás tienen envidia de nosotros. Mi papá tiene que viajar mucho.

T: Tal vez sientes que no eres tan afortunada.

P: Mi mamá no quería ir a Jamaica, ella viajó por mi papá. Yo no quería tampoco ir.

T: Tal vez querías quedarte con tu mamá, para ti solita. 

P: No. Yo quería quedarme con una familia, con mi tía Amalia y sus hijos, Carolina y Jairo. Mis papás han viajado muchísimo, han viajado más que Omar y yo. A Omar le gusta el trabajo de mi papá, hablan sobre las máquinas, le gusta el trabajo del Sr. Mendoza. Ellos comparten y hablan sobre eso.

Habla de la madre y dice que Yadira del Carmen, y su padre Jairo Alfredo Mendoza, es decir que todos en la familia tienen dos nombres y ella solo uno.

T: Pareciera que sientes que a veces tienes menos que los demás.

T: Cuéntame qué pasó con tus papás.

P: Mi mamá hizo que hiciéramos un circulito. Ellos me desesperan, siento que no les importa lo mío y por eso les grito. No se lo digo a mi mamá, porque finalmente ella me contesta siempre que es una inmadurez mía.

 

T: Es como si no te sintieras escuchada por ellos.

P: Exactamente. Me dice que soy inmadura, quiere que sea ella. Pasaría como con mi abuelo, huyó de él. Según mi mamá era borracho, infiel y tuvo hermanas fuera del matrimonio. Supuestamente ella se trajo toda la familia. No sé qué más hablar (silencio). A veces no sé si mi papá se parece al abuelo.

Marisol estuvo callada muchos años, pocos le brindaron el espacio para que hablara y pensara sus experiencias. Durante el proceso terapéutico fueron apareciendo relatos referidos a sus vivencias médicas: operaciones, cirugías y tratamientos. Pareciera que al surgir este material, ella estuviera dándole un significado a cada vivencia, incluso, buscando que yo fuera el interpretador y ordenador de todos estos relatos y así ella pudiera construir lentamente un significado propio de sus experiencias. Ella cuenta sus vivencias en el quirófano, vivencias donde se sintió muerta, como un objeto sin posibilidad de palabra y emoción. El terapeuta permaneció en una actitud de escucha, respetando cada palabra, gesto y movimiento realizado por la paciente; hubo una experiencia emocional para ambos. Esta experiencia nueva conmigo se convierte en una vivencia contraste frente a lo que han sido sus relaciones cotidianas.

Marisol y su madre han tenido una relación cercana, pero establecida más desde la sobreprotección que sobre otros aspectos. Debido a la situación médica de la paciente, la madre y el padre han centrado su atención en esta condición, siendo ubicada su hija como objeto de cuidado, de observación médica, denotando la angustia y la confusión frente a este estado. Tal vez, parafraseando a Bion, sería valioso conjeturar imaginativamente la vivencia de la paciente dentro del cuerpo de la madre. Sin duda, Marisol tuvo dificultades no solo al nacer sino dentro del útero, su vida se hizo difícil, estaba ocupando el lugar que había dejado anteriormente otro bebé que había muerto, producto de un aborto. Desde ahí se podría decir que empezó una lucha contra la muerte y los fantasmas de la madre. Se puede conjeturar que una madre en esta condición puede experimentar sentimientos encontrados, por un lado la alegría y felicidad de saber que tenía otra oportunidad para ser madre y realizarse como mujer; pero a su vez el temor que pasara algo y perdiera su bebé. Lo que justifica esta conjetura es el hecho de que la madre de Marisol es una mujer débil, sometida, que está atravesando el duelo de la muerte de su primer hijo. Si imaginamos una madre con estos temores, es probable que esta vivencia se trasmitiera al bebé e inundara su mente y su cuerpo. Desde esta mirada se podría pensar, de manera hipotética, que la misma enfermedad de la epilepsia podría entenderse como una reacción descontrolada del cuerpo, de aquellas vivencias que no pudieron ser digeridas y procesadas por la pareja madre-bebé y que fueron puestas en el órgano-cerebro.

Poco a poco aparecen los personajes familiares y sus roles. El padre emerge como una persona distante y parca, más bien frío y lejano, siendo agresivo, excluyente y poco afectuoso. Marisol es ubicada como la excluida. La madre se presenta como una persona que la ha acompañado permanentemente pero sobreprotegiéndola, ubicando a la paciente en el lugar de la débil y sin posibilidades, mostrándose la madre angustiada y controladora. Marisol es ubicada como la sobreprotegida. Por último, el hermano emerge como la persona que la arremete, la irrespeta y que sobrepasa los límites de su intimidad. Marisol es ubicada como la abusada. Ella comprende esto gracias a que habla de sus experiencias y a través de las interpretaciones y señalamientos que construimos les da un significado. Sin embargo, hay que destacar el hecho de que ambos llegamos a establecer este vínculo de conocimiento por el reconocimiento y respeto por el otro, es decir, tanto terapeuta como paciente a través del proceso terapéutico acepta que el otro que lo acompaña en el cuarto analítico es una persona cercana y no un objeto extraño, una persona que duda, se confunde pero que se interesa y preocupa.

Recordemos que durante el trabajo con Marisol hubo momentos de dificultad qu e interfirieron en el proceso, por ejemplo, en el momento donde los padres intervinieron produciendo una censura frente al tratamiento, en especial, frente a los temas que podía o no hablar la paciente con el terapeuta. Los factores externos perturbaron el buen desarrollo del trabajo, Marisol se mostró silenciosa y poco participativa de la terapia. Esto se entiende con la relación que ella mantuvo por años con los terapeutas y médicos tratantes, en donde estuvo silenciada y la relación se propició a través de la enfermedad orgánica y su padecimiento físico, ubicándola como un ser incapaz de desarrollarse fuera de su enfermedad, es decir, no existiendo como un sujeto. Marisol bajo esas condiciones se le dificultó establecer un vínculo de amor, odio o conocimiento, ya que no existió un otro contrastante de sus ideas, vivencias y emociones.

Al hablar de las operaciones en la cabeza y en el intestino, Marisol empezó a construir su mundo interno, sus experiencias se llenaron de sentido, apareciendo el dolor y el sufrimiento que fue silenciado durante varios años. El ambiente se llenó de emoción que fue compartida por ambos y donde se pudo sentir y pensar esas vivencias. Percibí que Marisol empezaba a ser persona, con una vida propia y un sentir genuino, ya que en el pasado las relaciones que había establecido con los médicos y los terapeutas básicamente se habían limitado a su enfermedad, el tumor y el cerebro, descuidando al ser humano y su sufrimiento; de ahí que el sentido de la intervención terapéutica giró en torno a la mente de Marisol, ese mundo interno que estaba opacado por la enfermedad orgánica. Se dio la posibilidad para que el aparato para pensar del terapeuta permitiera la producción de los pensamientos de la paciente. Es decir, el proceso se caracterizó en un primer momento por la presencia de una serie de elementos faltos de coherencia y sentido que expresaban la pobreza del desarrollo de pensamiento de Marisol; más adelante se fue configurando un estado donde el discurso tenía relación con las diferentes experiencias vividas por ella llevándola a una mayor coherencia y estructuración en el pensamiento.

Marisol, poco a poco va aprendiendo de su experiencia, la cual es compartida conmigo, procurando escucharla e interpretarla. Ella es capaz de hablar de las vivencias médicas, lo doloroso y traumático que fue en esos momentos. Al contarme se desencadena una atmósfera muy emotiva y emocional, donde llora pero a su vez reflexiona sobre lo vivido. Finalmente, reconoce la frustración por sentirse callada y silenciada durante muchos años.

A partir de ahí el intercambio adquiere características significativas y de mayor intimidad; las referencias a su propio cuerpo cobran un sentido personal en donde lo emocional propio empieza a aparecer (las operaciones, la sexualidad). Trato a Marisol como a una persona y no como un objeto de observación, una enferma con pocas posibilidades debido a sus "limitaciones" orgánicas; tolero el decir o no decir de la paciente, a la vez que ella soporta las interpretaciones no del todo comprendidas que emito en la terapia. En las sesiones siguientes, Marisol se muestra con una mayor capacidad para ella misma elaborar y digerir sus pensamientos, a través de la capacidad que se ha ido constituyendo en el tratamiento psicoterapéutico.

Tercer Momento: De los Sueños y el Pensar

En este momento Marisol se muestra más tranquila y confiada del proceso terapéutico. Sus relatos son coherentes y llenos de sentido, evidenciando un progreso a nivel emocional y psíquico. Se re-crea el mundo interno con una serie de objetos los cuales interactúan entre sí, constituyendo el principio de la riqueza psíquica y su interior. La transferencia llega a un nivel alto a través del sueño, donde Marisol reconoce el proceso llevado durante el primer año del trabajo terapéutico, de lo doloroso pero enriquecedor a la vez. La capacidad de simbolización y su lenguaje son más ricos, llenos de expresión, sentido y comprensión. La relación terapéutica es de intimidad, respeto y confianza; lográndose un espacio de crecimiento tanto para la paciente como para el terapeuta. Las relaciones que Marisol establece con el mundo externo son mejores, tanto con su familia como con sus compañeros del colegio. Incluso su desempeño escolar mejora notablemente, siendo promovida de año y mantenida en la educación regular. En este momento aparece, de manera clara, la identificación proyectiva como mecanismo de afrontar la ansiedad, lo que constituye una expresión de un intercambio más claro entre el adentro y el afuera, aunque de manera primitiva. Los siguientes apartados de sesiones comprenden del octavo mes al año de trabajo.

Llegó riéndose.

P: Te tengo que contar una cosa que me pasó el fin de semana.

T: Pues cuéntame.

P: Mi papá le mandaron una revista de Jamaica, ahí había unas fotos del rector y dueño del colegio donde yo estudié, Mr. Smilson , fue muy chistoso porque recordé muchas cosas que viví allá. Figúrate que por la noche soñé.

T: Cuéntame el sueño.

P: Pues que yo llegaba al colegio (al actual), y me encontraba con Mr. Robinson, mi profesor de Jamaica, entonces él me hablaba en inglés y yo le respondía en Español, lo chistoso es que él me comprendía, él podía entender lo que yo le decía a pesar de hablar un idioma distinto.

T: Cuéntame un poco sobre ese profesor.

 

P: Pues fue un profesor que tuve como director de curso dos años, fue una persona muy buena, que me ayudó muchísimo para mis clases.

T: Fíjate que ese profesor de alguna manera puede representarme, es decir, tal vez en ese sueño aparece lo que ha pasado durante este año en el trabajo conmigo.

P: Sí, incluso tu me has ayudado mucho y me has respetado, como mi profesor de Jamaica.

T: El profesor llega al colegio, yo te atiendo en el colegio, qué te parece?

P: Tiene coincidencia (acá se ríe).

T: Tú le hablas en un idioma distinto, como al principio del trabajo conmigo, donde todo era un poco confuso tanto para ti como para mí.

P: Antes te hablaba como loca (se ríe), decía muchas cosas y muy rápido.

T: Luego te sorprendes porque él te entiende, te escucha, yo también he procurado entenderte, escucharte, a pesar de hablar "idiomas" diferentes, y eso te alegra.

P: Se ríe. Pues no lo habría pensado así, pero tiene sentido.

T: Y fíjate, has progresado mucho en este año que hemos trabajado; hoy es nuestra última sesión de trabajo y me contaste un sueño, terminamos muy bien.

P: Sí así ha sido.

P: A propósito de sueños te cuento que tuve unos cuantos en vacaciones.

T: Cuéntame sobre ellos.

P: Recuerdo que entraba al baño, y estaba inundado, habían unos bichos, eran varios sapos y mariposas, lo curioso es que no me asusté, porque yo le tengo miedo a esos animales. Yo me encontraba muy tranquila, me puede bañar y estuve muy tranquila, los sapos y las mariposas estaban por todo el baño, en el piso y en todos lados.

T: Hay algo que te recuerde o que asocies al sueño.

P: Pues lo asocio con Jamaica, porque allí había muchos bichos.

T: Y también porque ese sueño lo tuviste después del profesor de Jamaica, es como si fuera una secuencia.

P: Sí.

T: Tal vez ese sueño significa que en este momento estás más fortalecida, que después de nuestra última sesión y la salida de vacaciones has podido controlar mejor tus temores.

P: También recuerdo que los sapos tenían veneno, pero eso no me asustaba.

T: Ese parece representar a tu hermano, el sapo-veneno-hermano, el cual ya no temes y puedes manejar y compartir con él sin miedo.

P: Sí. Sabes una cosa Mario recuerdo que cuando era chiquita, tenía como unos 5 años yo me bañaba con mi papá y mi hermano; mi mamá se bañaba antes porque se tenía que ir temprano entonces yo en ocasiones me bañaba con mi papá y mi hermano, los tres juntos.

T: Y eso te angustiaba un poco, porque estabas entre dos hombres, y te daba miedo que pudieran entrar en ti. Tal vez esas mariposas y sapos si tenían que ver con tu papá y tu hermano.

P: Recuerdo que yo me desarrollé como a los 9 años.

T: Te llegó la menstruación?

P: No, lo que pasó fue que se me desarrollaron los senos. Yo me acuerdo que estaba en Medellín, y tenía una clase donde teníamos que pasar las niñas modelando, entonces yo me puse una trusa y allí se me veían ya mis senos. Eso fue una época donde yo no pude hablar con nadie, creo incluso que nunca lo he hecho, ni siquiera con mi mamá; es que mi desarrollo para mi fue un poco duro, porque también me dio mucha piquiña en la vagina.

T: Te dio el flujo....

P: No, lo que pasó es que me estaban saliendo los vellos, y eso me producía mucha rasquiña. Eso era un poco harto para mí, me entiendes?.

T: Sí, y me doy cuenta que también lo puedes hablar conmigo, porque confías que yo te entienda; esa rasquiña parece que te daba mucha angustia porque también te daba un poco de placer el tocarte.

P: (Se queda en silencio). Sí. Sabes que tu has sido muy importante para mí, en vacaciones cuando tenía problemas pensaba en ti.

T: Porque sientes que dentro de ti, hay una partecita mía, que te protege y ayuda.

Inicialmente la relación entre Marisol y yo se muestra mediada por la confusión; no obstante, ambos toleramos dicha confusión permitiendo consolidar una relación de confianza y armonía en la cual el terapeuta nutre a la paciente. Lo anterior se evidencia a través del sueño donde se ve claramente al terapeuta y al trabajo terapéutico como un objeto-espacio que amplía la visión de mundo de la paciente; la transferencia se establece como una vivencia correctora de sus experiencias y significados anteriores, las cuales la limitaban y excluían.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que el sueño aparece como resultado de un proceso de varios meses, donde Marisol y yo consolidamos y recreamos un espacio terapéutico enriquecedor para ambos; dicha relación pasa por momentos donde el distanciamiento, la desconfianza y la prevención surgen como reacción del mismo proceso y de los ataques externos al tratamiento. Ahora bien, luego del momento intermedio se observa una nueva comprensión del proceso transferencia-contratransferencia en el relato del sueño del profesor, el cual es claramente transferencial. La paciente a través del sueño muestra que su realidad psíquica es más estructurada y fuerte, su lenguaje y pensamiento han avanzado. Revive la experiencia llevada durante el primer año de trabajo con el terapeuta, que a pesar de ser difícil y confuso en un principio para ambos, se fue consolidando y aclarando en el desarrollo del proceso. El sueño visto así, se convierte en la actualización del mundo interno de la paciente, su realidad psíquica y los movimientos que se vienen operando en él. Marisol muestra en el sueño un estado mental actual, donde la alegría, la esperanza y lo creativo sale a flote de lo recóndito del inconsciente; se hace emergente el mundo interno, sus personajes y significados, un estado mental novedoso.

Entre ambos se estableció una relación íntima, de conocimiento y aceptación. Si se observa detalladamente los relatos de las primeras sesiones, se puede establecer que a pesar de lo deshilvanado de sus ideas, éstas permitían reconocer aspectos esenciales y vitales de la vida de la paciente, por ejemplo, sus amigos, la familia, el entorno social y el colegio. Esto, sin duda, favoreció el vínculo terapéutico que al pasar el tiempo ayudó para que en los momentos de confusión o de error por parte del terapeuta, dicho vínculo sobreviviera. En la sesión que relata su desarrollo sexual, Marisol se muestra benevolente conmigo, a pesar de los comentarios errados e inocentes que emití. Me muestro confundido, a pesar de mi interés por comprender y entenderla, y es ella la que se encarga de mostrarme con precisión sus vivencias. Lo fundamental es que entre ambos se va creando un vínculo de conocimiento, donde Marisol está dispuesta a relatar sus vivencias más íntimas para que yo pueda acceder a ello, lográndose una comunicación genuina entre ambos.

El vínculo de conocer implica una disposición a llegar a cierto conocimiento sobre algo o alguien, es decir, estar en la búsqueda del conocimiento y no en la posesión del conocimiento (Bion, 1963). La tensión que se genera entre la búsqueda del conocimiento y la posesión del mismo remite también a las aspiraciones permanentes de seguridad y de certeza de los seres humanos frente a tolerar lo incierto, lo que no es posible aprehender plenamente. Se refiere a una expectativa no realizada aún de saber algo; cuando predomina el vínculo de conocimiento, los de amor y odio están subordinados.

Esta actitud a conocer es la actividad por la cual el sujeto llega a ser consciente de la experiencia emocional y puede abstraer de ella una formulación que represente en forma relativamente adecuada esta experiencia.

En el trabajo terapéutico con Marisol, se puede apreciar que a pesar de las dificultades iniciales por lo desconocido y la incomprensión del material, toleré la ausencia de información inicial y esperé los relatos de mi paciente. Esto llevó a que no se crearan prejuicios ni deseos por explorar o indagar sobre algún aspecto en específico, dejando libre a la mente terapéutica y a la creatividad de la labor. No obstante, al ir apareciendo elementos relevantes de la vida de Marisol, fui tejiéndolos y relacionándolos, dando así una continuidad en el proceso y creando un significado nuevo y propio a los hechos. Cabe preguntarse qué destino habría tenido el tratamiento si yo de antemano conociera la historia clínica de una paciente que ha sufrido una lobotomía; ¿qué posibilidades habría imaginado para Marisol y su trabajo en esta condición?

El pensamiento de Marisol mejoró notablemente, reflejándose en el progreso de su capacidad de aprendizaje, los cuales le brindaron la posibilidad de continuar sus estudios escolares en la educación regular. Esto como reflejo de su situación emocional, donde su capacidad para simbolizar y pensar han alcanzado un nivel importante. Marisol finalizando su proceso terapéutico en el primer año comenzó a soñar, mostrando capacidad para elaborar pensamientos oníricos que le permiten resignificar sus experiencias íntimas y que representan un indicador de la evolución del aparato para pensar y de los pensamientos, es decir, una mejoría en su mundo interno, caracterizado por un estado mental donde la riqueza interior y la fortaleza son sus principales elementos. Marisol ha empezado a sentirse una persona, llena de sentimientos y emociones que son digeridas y dotadas de sentido, que anteriormente habían sido negadas.

Estos cambios se ven reflejados en su comportamiento en la casa, dejando de ser la niña desvalida y limitada, convirtiéndose en una persona que protesta y lucha por surgir en un ambiente donde se le ha negado la posibilidad; esto lleva a que los padres se sientan mal y recriminen el trabajo psicológico, realizando un ataque al vínculo terapéutico mediante la censura de la información que debe brindar Marisol en la terapia. La madre sostuvo una entrevista conmigo para averiguar un poco sobre qué se hacía y de qué se hablaba en las sesiones; debí escuchar atentamente y ser un continente que brindará la posibilidad de bajar la angustia de la madre. Esto se explica porque los padres muestran una necesidad de apoderarse de lo privado de Marisol y de establecer un dominio de lo público y privado de su hija. Poco a poco fue mejorando esa situación y los padres permitieron que Marisol continuara en su trabajo psicológico. Asimismo, en la terapia se trabajó con la paciente esta situación, sorteando con éxito esta dificultad.

Marisol durante el proceso terapéutico ha tenido un cambio frente a la relación con el terapeuta que marca un paso de una relación parcial a una total. Al inicio se observa una relación lejana y distante, donde no existe intimidad y, más bien, la relación se establece bajo los parámetros de la formalidad. Poco a poco y, como consecuencia de la labor terapéutica, se establece una relación entre dos personas, cada una con un lugar específico y dotado de significados, es decir, la relación plana y de características poco animadas, le da paso a la relación total, emocional con la persona. Se observa en la narración e interpretación del sueño, cómo Marisol establece una relación distinta con el mundo interno y con el externo, percibiendo la totalidad del objeto, con sus cualidades y defectos y asimismo preocupándose e interesándose por dicha relación. Ha sido a través de la relación terapéutica donde ella ha podido reconstruir esa relación primaria con el pecho materno.

Por otro lado, se debe recordar que la relación que Marisol había establecido con los médicos, terapeutas y los padres se había centralizado básicamente en su enfermedad, ubicándola como un ser limitado por un tumor cerebral; por tanto, Marisol no encontró en el otro-afuera un espacio que le permitiera desarrollarse como una persona, que a pesar de su problema neurofisiológico, presentaba unos sentimientos, pensamientos e ideas propias que iban más allá de su padecimiento. Esto marcó sin duda alguna el modo de relación con el mundo externo, un modo caracterizado por contemplar lo parcial-superficial y la incapacidad de tener en cuenta la complejidad y profundidad del objeto y de sí misma. Marisol se desarrollaba más como un objeto-parcial-cerebro que como una persona.

Para Bion (1963) es fundamental la función de ensueño o reverie de la madre, entendiéndola como el estado anímico que está abierto a la recepción de cualquier emoción del objeto amado y que puede recibir las identificaciones proyectivas. "Podemos deducir del reverie como la fuente psicológica que satisface las necesidades del niño de amor y comprensión (…) La capacidad de reverie de la madre es considerada aquí como inseparable del contenido porque claramente uno depende del otro. Si la madre que alimenta no tiene capacidad de reverie o si el reverie se da pero no es asociado con amor hacia el niño o su padre, este hecho le será comunicado al lactante aunque le resulte incomprensible (…) el reverie es factor de la función-alfa de la madre" (p. 73-74).

Marisol trae dos sueños, en ambos existe un material oculto que a través del relato y las asociaciones es posible interpretar su significado. En el primero, donde habla de su profesor de Jamaica, es evidente el desplazamiento de la figura del terapeuta en la del profesor, todo gracias a la labor del sueño. El contenido latente o pensamiento onírico lo descubrimos ambos, a través de las asociaciones de ella y la capacidad de ambos para soñar el material. Para Marisol fue gratificante el sueño, incluso sintió la situación como algo chistoso que le había ocurrido el fin de semana; no obstante, su contenido latente mostraba todo el proceso llevado durante el año, los diferentes estados mentales vividos. En el segundo sueño, las figuras de las mariposas y los sapos no es muy clara al principio, pero a través de las asociaciones que realiza Marisol se descubre el significado y lo que representan, las vivencias pasadas que marcaron su relación con el padre y el hermano.

En los sueños relatados se muestra una mayor capacidad de simbolización indicando que puede dotar de significados propios al mundo de manera adecuada, que su mundo interior alcanza mayor profundidad y capacidad de intercambio. Hay una mayor diferenciación del Self y los objetos, lo que le permite a Marisol dejar de ser sólo la excluida, sobreprotegida y abusada, pasando a ser una persona con cualidades y capacidades. Se protege mediante mecanismos que aún hay que trabajar, pero esto supone un self con mayor desarrollo y fortaleza. Existe una mayor riqueza de su mundo psíquico, una ampliación de las experiencias, de las emociones del significado de los objetos y de las cualidades que atribuye a los mismos. Por tanto, las experiencias pueden ser ahora digeridas por la misma paciente, a través del trabajo onírico que ya está establecido.

REFLEXIÓN FINAL

La presente reflexión pretende establecer ciertos elementos que son esenciales rescatar del trabajo clínico y teórico. El tratamiento se realizó con una paciente que llevaba varios años siendo intervenida desde diferentes miradas médicas y terapéuticas, lo que marcó un antecedente importante a tener en cuenta en el proceso psicoterapéutico.

El primer elemento para abordar es la diferenciación que existe entre la mente y el cerebro. El cerebro es fundamental como sustrato biológico de cualquier actividad psíquica; no obstante, éste no explica el funcionamiento de la mente, sus recursos y posibilidades. Esto lleva a la reflexión sobre la emergencia del desarrollo psíquico, desarrollo que es comprendido en el proceso del tratamiento psicológico donde se establece una relación entre el lenguaje, las experiencias y las emociones, propiciando una expansión del mundo interno de Marisol. Ahora bien, el problema orgánico fue un elemento más que surgió en el tratamiento pero que le permitió a ella una expresión de sí misma y no la expresión de la limitación o invalidez. De ahí que se entienda que el desarrollo de la mente es producto de la interrelación de los aspectos biológicos, sociales, familiares y culturales, donde las relaciones que establecen los sujetos son esenciales para la comprensión y configuración de un estado interno que le permita desarrollarse adecuadamente en su entorno. En el tratamiento se estableció que Marisol tenía un estado mental plano debido a que fueron pocas las posibilidades que se le dieron debido a sus vicisitudes orgánicas, pero que al contactarse las experiencias a través del encuentro de las dos personas, surgió un desarrollo de la mente en ella. Todo ello permitió la emergencia de un sujeto con ciertas particularidades, donde sus experiencias, emociones y pensamientos cobraron un significado propio, llenos de sentido y capaces de transformación. Se abrió un espacio mental con riqueza interna, donde el sujeto deviene como una persona y no una cosa, capaz de pensar sus propias experiencias y aprender de ellas.

Otro elemento fundamental en el trabajo realizado con Marisol fue la actitud y posicionamiento que tuve como un otro-objeto-externo que favoreció la evolución psíquica. La configuración del espacio terapéutico contempló el respeto por las personas, tanto de la paciente como del terapeuta, permitiendo así la emergencia de los significados, la contención y organización de las experiencias. Es decir, la relación se vio nutrida y retroalimentada por el establecimiento de la función continente descrita por Bion, en la cual lo fundamental se inscribe en la posibilidad de construir un espacio donde se permita el conocimiento de las personas, desde sus propios deseos, emociones y pensamientos. Por tanto, el terapeuta y la función continente en su desarrollar flexible y dinámico, favoreció para que la paciente encontrara afuera un otro que contuviera sus experiencias y fuera interpretador y mediador de sus emociones internas, favoreciendo una resignificación de elementos que anteriormente no habían sido digeridos. Esto nos lleva a reflexionar sobre la trascendencia que tiene la concepción terapéutica basada en la co-construcción de un espacio donde se rescate, valore y potencialice los aspectos genuinos de la persona.

El tercer aspecto a tener en cuenta es la postura técnica presentada en el proceso terapéutico. La relación se estableció desde los parámetros del trabajo entre la pareja, donde cada uno respetó y toleró al otro desde sus particularidades. El hecho de que yo haya aceptado a Marisol en las condiciones en que la recibí, demuestra que una actitud no intrusiva permite ver a la paciente desde la incertidumbre y el descubrimiento poco a poco de su florecimiento, sin un pre-juicio que limitara la mirada. Es decir, esto realza el valor de la recomendación de Bion acerca de la no memoria no deseo, ya que permite al otro el despliegue de su complejidad y multiplicidad como sujeto, sin tener que actuar o aparecer desde el deseo del otro. Ahora bien, tal vez si yo conociera de antemano los antecedentes médicos y terapéuticos de Marisol, mi obrar hubiera sido distinto, preocupándome más por aquellos aspectos por los cuales durante años había sido tratada. Sin embargo, también es cierto que después de acceder a la historia médica, mantuve una postura frente a Marisol, donde el respeto y la confianza fueron la base fundamental en el proceso, posibilitando un encuentro de la experiencia entre las dos mentes. Más aún, podría decirse que mi mente estuvo menos proclive a minar mi capacidad de contención y comprensión para Marisol, gracias al hecho de que siempre fue primordial la emergencia de las propias experiencias. Esto nos lleva a pensar que en el trabajo terapéutico es de vital importancia la confianza que se tenga en el paciente, es decir, que a pesar de las limitantes o vicisitudes propias de un sujeto, debe existir por parte del terapeuta una creencia genuina de las posibilidades de desarrollo.

Para finalizar, quisiera plantear la necesidad que tenemos nosotros, los terapeutas, de intervenir de una manera más abierta y profunda en aquellas necesidades que muchos niños y adolescentes presentan en su devenir como sujetos. Marisol es el reflejo de muchas personas que son tachadas como seres humanos y son vistas de manera parcial, donde la exclusión, estigmatización o negación se hace evidente, generando en sus mentes un estado pobre y débil, incapaz de pensarse por sí mismos. Es por eso que muchas veces actuamos de manera instrumental con el sufrimiento humano y no nos detenemos a reflexionar en las emociones y vivencias, hecho que rescataría de las ruinas a más de una persona en el limbo. De ahí que ante los niños y adolescentes, se hace imperante que pensemos un poco en ese niño y joven que hay en cada uno de nosotros, para así lograr capturar y comprender aquellos estados maravillosos, de lo contrario, nos queda el camino del miope, es decir, del miope emocional.

Quisiera agradecer a Marisol por permitirme crecer como terapeuta a través del trabajo realizado con ella durante este periodo de mi formación, donde sin duda, fue la artífice de cada experiencia, enseñanza y aprendizaje. Gracias por enseñarme a ser un mejor terapeuta.

Muchas Gracias.

Notas

1 Paciente con lobectomía del lóbulo temporal izquierdo con episodios epilépticos.

 

Marisol: La Construcción de la Realidad Psíquica: Más allá de lo orgánico
Mario Guerrero

Comentario: Juan Rafael Padilla

¿Tiene relevancia hablar de la construcción de la realidad psíquica de una adolescente, en el marco de un foro sobre salud y desarrollo emocional del infante y el adolescente?

De ello no me cabe la menor duda. Difícilmente puedo pensar en un tema más relevante. Deseo hacer mi comentario refiriéndome a tres temas, los mismos tres que el autor escoge para su reflexión final, estos son: 1. actitud continente y crecimiento psíquico. 2. técnica y 3. relación mente-cuerpo.

Actitud continente y crecimiento psíquico.

El autor se ha referido a la construcción de la realidad psíquica, pero, Marisol ya tenía una realidad psíquica, una realidad plana, una realidad en que el sujeto se encuentra ausente de su existencia. Por lo tanto, prefiero referirme a la construcción de un sujeto, para lo cual es indispensable la construcción de un espacio psíquico, que una vez construido será habitado por objetos de diversa índole. Para la construcción de dicho espacio es necesario un continente con las características descritas por Bion: debe prestar su función alfa y debe poseer rêverie. La función alfa se encarga de dar sentido a las experiencias, permitiendo que estas sean apropiadas por el sujeto. Aquello que tan solo era sentido –sensus- adquiere significado. El rêverie o ensoñación es el estado en que el objeto continente está dispuesto a recibir proyecciones cargadas ya sea de amor o de odio.

Marisol llega a su terapia cargada de sensaciones para las cuales no existe aún ningún sentido. Por lo tanto, más que un trabajo de resignificación, la labor por hacer es de significación. Siguiendo la terminología Bioniana, se encuentra poblada por elementos beta. Así como para Kant, las intuiciones sensibles y las categorías del entendimiento, son las condiciones necesarias para que un fenómeno sea cognoscible, para Bion, la función alfa y el rêverie son las condiciones para que el sujeto pueda aprehender sus experiencias. Para ello, es necesario un objeto con las características mencionadas.

El objeto continente es tolerante a la frustración, es paciente, tolera la incertidumbre y la confusión. La confusión de Marisol no es consecuencia de una identificación proyectiva masiva, lo es, de un estado en que no existe aún sentido para lo vivenciado. El Doctor Guerrero fue para Marisol el objeto requerido, el objeto que permite la dación de sentido, tolerando difíciles momentos.

El pensamiento surgió de la capacidad continente del terapeuta con su rêverie y función alfa. Primero se creó un espacio terapéutico que fue anticipo necesario para la creación de un espacio interno. La representación del espacio interno no es otra cosa, a mi manera de ver, que la consecuencia, la Introyecciòn, de la experiencia con un objeto que se mantiene a la distancia ideal, para permitir la ‘dación’ de sentido.

Técnica

La técnica, en el caso en cuestión, tiene que ver primordialmente con la actitud del terapeuta, con su capacidad para tolerar lo incierto y confuso. El Doctor Guerrero no satura a Marisol de significados, los va descubriendo con ella. La terapia es una obra vacía que van escribiendo los dos, que van llenando de significados.

El Doctor Guerrero privilegia, e incluso fomenta por momentos, la transferencia positiva, y no creo lo haga de manera inadvertida. En pacientes como Marisol, y en general con todo adolescente hay que ser muy cuidadoso en la interpretación de la transferencia negativa así como de la sexual. Un timing inadecuado puede acabar con la relación. Una vez establecido el vínculo es posible e indispensable interpretar estas transferencias, así como lo hace saber Marisol al referirse a las mariposas y los sapos.

La transferencia positiva conlleva una dosis de idealización del terapeuta, cuestión que hay que permitir, para luego, en el momento indicado interpretar. Es necesario interpretarla, pues de no hacerlo, se estaría impidiendo la integración de aspectos buenos y malos, favoreciendo que el terapeuta permanezca como depositario de lo bueno y los objetos externos –padres- de lo malo. La integración, es decir, el acceso a la posición depresiva descrita por Klein permitirá, como lo decía el querido Dr. Brainsky la reparación de la relación con los objetos.

Relación mente- cuerpo

El caso de Marisol plantea de forma dramática la importancia de pensar la relación entre mente y cuerpo, entre mente y cerebro. El paciente que hoy por hoy es atendido por la medicina es un hombre con cerebro, no un hombre con mente. El cerebro hace parte del soma, es decir de un cuerpo que no ha sido representado. Vale la pena recordar que Freud se refería al alma. Strachey, tradujo alma por psique con lo que contribuyó a cosificar al hombre.

Marisol llegó a la terapia con un cuerpo y un cerebro heridos. Había sido herida, pero no sabía por quien ni por qué.

A ésta, la pregunta indispensable podemos responder apelando al soma. De ser así nada habría cambiado. El Dr. Guerrero, aún al enterarse de los antecedentes físicos de Marisol sigue pensando en el cuerpo representado, en el significado. Es así como se atreve incluso a pensar en el tumor como consecuencia de una relación objetal increíblemente perturbada. Un Neuorólogo o un psiquiatra hará valer la genética como factor causal determinante. La persona formada psicoanalíticamente siempre mirará más allá, teniendo en cuenta el concepto Freudiano de series complementarias. La genética es, según esta perspectiva un factor muy importante, pero tan solo uno más entre muchos. El inconsciente es el eslabón que une el cuerpo y la psique.

El terapeuta tiene una labor muy difícil: mantenerse en el umbral que separa y une el cuerpo y la psique. Tomar partido precipitadamente por cualquier lado anula la posibilidad de acercarse a la verdad, a aquella verdad que ha irrumpido en el soma ante la imposibilidad de encontrar otra salida.

Marisol, tuvo suerte y encontró un terapeuta que le permitió, siguiendo la expresión de Christopher Bollas, transformar su sino trágico en destino, en un destino del cual ella ahora es dueña.