Número 8 - Septiembre 2005 Los trastornos de atención. Abordajes Mónica Susana Stanchi

Muchos niños llegan a la consulta con diagnósticos que pretenden sustancializar su ser, ubicándose allí el "Soy ADD", "Soy hiperkinetico", "Soy desatento"... más allá de cualquier posibilidad de emergencia de un sujeto deseante. La tarea del analista será la de procurar el cuestionamiento de esas identificaciones.

Voy a tomar dos casos de niños diagnosticados como ADD. El primer material decidí incluirlo ya que somos muchos los psicólogos inmersos en instituciones educativas que, frecuentemente, nos enfrentamos en la práctica con niños que reciben esa denominación. Además, hace un tiempo, a raíz del trabajo con niños con Trastornos por déficit de atención, tuve la oportunidad de recibir un informe sobre "Algunas consideraciones útiles para docentes". El mismo, no sólo brindaba una lista con características comunes a estos niños, sino lo que más me llamó la atención, una serie de "medidas para transformar un año escolar perdido en un año ganado para el chico". Como si de lo que se tratara con estos niños fuese "tomar medidas". Enumeraré algunas:

1. Siente al alumno en un lugar tranquilo.
2. Acorte la tarea o el tiempo de trabajo.
3. Aumente la distancia entre los bancos.
4. Permita al alumno levantarse de vez en cuando mientras trabaje.
5. Use "retos" prudentes cuando se porte mal.
6. Entrénelos en el control de la agresión. Etc.

El otro material corresponde a una paciente tomada en consultorio (durante sus primeras entrevistas).

"Luis"

Mi tarea en una escuela del Gobierno de la Ciudad es la de Maestra – Psicóloga, dependo de un CERI (Centro que funciona en reemplazo de los Equipos de Orientación Escolar) encargada de coordinar el 1er. ciclo; y consiste básicamente en efectuar el seguimiento psicopedagógico de los niños que manifiestan Necesidades Educativas Especiales. Habitualmente, trabajo de manera integrada en las aulas, o bien, dispongo de un gabinete para abordar aquellas problemáticas que requieren atención individualizada. Los casos son supervisados por otra psicóloga del equipo y una asistente social. Particularmente, la orientación del Seminario me facilitó la tarea con este niño al que llamaré Luis; además, me permitió pensar ciertas cuestiones desde el psicoanálisis.

Luis tiene 6 años y asiste a 1er. grado. De esta manera, relata la maestra su preocupación por él.

"Es un niño muy inquieto, torpe en sus movimientos, no puede permanecer sentado en clase. No logra ubicarse en el espacio gráfico ni controlar su motricidad fina... Constantemente pide ir al baño... la cuestión es salir del aula... Se detiene a mirar qué hacen otros niños, o simplemente corre por el patio de la escuela... Suele deambular de banco en banco, molesta a sus compañeros; a veces, pega cuando no le dan lo que pide... No es un niño que demuestre interés por alguna actividad, no quiere dibujar, colorear, escribir, cantar, etc. Le diagnosticaron ADD... Lo quieren trasladar a escuela de recuperación..."

El día que asistí por primera vez a 1er. grado, el resultado de mi observación de Luis no distaba demasiado de la descripción hecha por la docente. Efectivamente, Luis "no paró de deambular por el aula", pidió 5 veces ir al baño, en el primer bloque que comprende desde las 13.00 hasta las 14.30 horas.

La próxima vez, decidí sentarme a su lado. Le propuse que escribiera la fecha y su nombre (como pidió su maestra), pero al instante comenzó a pararse y a pedir ir al baño. Fue difícil que Luis me mirara mientras le hablaba; lo invité a mi sala porque "Me gustaría que me contaras algo de vos", le dije. No respondió. Me retiré diciéndole que si quería venir él sabía dónde encontrarme. Al cabo de un rato, Luis empujó la puerta de mi sala y se quedó del lado de afuera... como pidiendo que lo vaya a buscar. Aclaro que sale del aula las veces que quiere, la docente ya no se lo impide. Lo hice pasar, pero no contestó a ninguna de mis preguntas.

Mi primera impresión, fue un absoluto desconcierto, ¿por qué no me dice nada?, ¿cómo sostener esta situación?. Me sentí sola. No podía articular nada de lo que había estudiado o leído.

Cuando me recuperé, pensé en la puerta que se abrió (quedando del lado de afuera Luis). Él quedaba afuera... ¿Afuera de ...? afuera de su grupo escolar, afuera del juego, afuera del aprendizaje, afuera de la línea paterna (cuestión que aclararé más adelante). Tal vez, yo, desde ese otro lugar que no es el del consultorio, podía ayudarlo a entrar.

Luis se sentó y se recostó sobre sus dos brazos. Empecé a contarle un cuento... Por momentos me espiaba... Cuando finalicé el relato, Luis dijo: "Otro".

"...El tono de voz y la actitud suave, monocorde, apuntando a la contención y al sostén, hasta que el niño pueda ir escuchando tonalidades sin que estas lo perturben..." (1)

Pasados unos días de observarlo, decidí citar a la madre de Luis a la escuela. Si bien, las entrevistas con padres son harto frecuentes en las instituciones educativas, considerarla en este caso me pareció de suma importancia. No sería este el marco de un tratamiento psicoanalítico, desde ya. No había una consulta efectuada desde la familia... Pero el hecho de haberme acercado a la problemática del "ADHD", a diferentes lineamientos teóricos, a las modalidades de intervención, me abrían un panorama de trabajo diverso, para mi desempeño como psicóloga. Al menos, me sentía capaz de vislumbrar por qué Luis no atiende y no puede parar. Tenía otros elementos al alcance de la mano, aun para intervenir desde el ámbito de la Educación Especial.

Entrevista con la mamá:

M, una mujer joven, de 24 años, bonita pero un tanto desalineada y de aspecto sufriente, asiste a la hora convenida. No dudó en contarme su historia cuando le pregunté por Luis.

_ "Él nació el 06 de enero, el día de los reyes magos... Hizo preescolar, en el 2002, pero faltó mucho, porque nos quedábamos dormidos"

Pregunto por el papá y Ana responde.

_ "Luis nunca tuvo contacto con el papá... Yo estaba en pareja, con otro hombre, hasta hace poco, porque él se fue, es muy celoso... Además quiso manosear a la nena y yo hice la denuncia en la comisaría. Tengo tres hijos: L. de 6; N. de 10; D. de 3 años... No son del mismo padre."

_"Luis lleva su apellido" (el de la madre), le digo.

_El padre no lo reconoció, responde Ana, y rompe en llanto.

Dice F. Dolto, "...Y por eso es tan importante, a causa de su función, de iniciador en la Ley... que el niño haya obtenido respuesta en lo que atañe al papel que le cupo a su padre en la concepción y después de su nacimiento..." No ser reconocido le impide a Luis entrar en una cadena generacional y, por lo tanto, la simbolización de un lugar.

Hace días que Luis no quiere entrar a la escuela. Llora y se aferra a las piernas de su mamá. M. se muestra angustiada; ante esta situación, la invito a conversar conmigo y me dice que se quiere matar, que ella no le importa a nadie, que se lo dijo a los chicos. Ante esta situación se da intervención al CERI, y es derivada, de inmediato, al servicio de Psicopatología de un hospital de la zona. A los niños se los deriva al Centro de Salud de su barrio.

Esta situación incrementó la desatención y la hiperkinesia de Luis. La madre había relatado, en otra entrevista, que viven en la villa, que carecen de recursos, que viven en el mismo terreno de su madre, pero en una casita, adelante. Que la relación con su madre es pésima, que muchas veces es golpeada por ella delante de los niños. M. refirió "Estoy siempre deprimida, como sin salida... Además, C. (la pareja) entra y sale cuando quiere, pero cuando no está yo me deprimo..." ¿Será que Luis para sostener viva a su mamá tiene que "sacudirse" todo el tiempo; o como sostiene F. Dolto, que ayuda a una madre depresiva a no desplomarse?.

Así, es que a Luis se lo ve en un estado constante de alerta, como librado al funcionamiento de sus propias pulsiones, sin poder metabolizar esta situación, con una mamá que no puede tolerar sus propias angustias ni contenerlo. Donde este otro materno aparece desbordado, sin salida.

Tuve que contenerlo, "Funcionar como aquel que puede recibir y devolver en forma modificada el estallido del otro...", al decir de W.R.Bion. Al cabo de unos días Luis pudo permanecer en la escuela, pero se acrecentó su inquietud, no había modo de que pudiera parar para hacer algo. A solas conmigo, manifestó miedos, relató las tormentas acaecidas en esos días y su temor a que se volaran los techos de su precaria casa. Pienso que sus miedos, prefiguran el "como si" de un "terreno arrasado", que lo deja hiperatento a todo, "en guardia".

Habiendo recabado esta información, me aboco a trabajar con Luis. En tanto la atención es investidura, creo que algo en relación con la imposibilidad de investir el mundo, se juega en esta escena. La investidura que se logra por identificación con un otro que va libidinizando y otorgándole sentido a ese mundo (como afirma Beatriz Janin).

La maestra dice que a Luis no le importa nada, que ya no sabe qué hacer, que no puede ser que nada lo frene. ¿Será que su mundo fantasmatico lo acosa y las fallas en el proceso secundario abren camino a esta motricidad desenfrenada?.

Decidí llevarlo tres veces por semana a mi sala, crearle un espacio para él, donde pueda ser "reconocido" y contenido. Así, a la vez siguiente, Luis entra y revuelve todo lo que hay en mi armario, sobre la mesa, en las cajas... Toma una hoja de papel en blanco y un lápiz. Le pregunto qué quiere hacer, no me contesta pero comienza a dibujar. Cuando le pregunto por su dibujo, Luis dice: "Tevez, un jugador de Boca, del Fuerte (Fuerte Apache) que tiene la cara quemada", e inmediatamente, arrojó el lápiz sobre la mesa y salió de la sala corriendo.

Entendí que ese dibujo le había servido para decir algo que tal vez seguiría comunicando a través de otros gráficos o de otra forma. Dado que todo dibujo debe ser pensado en relación con una historia, como un producto, como efecto de movimientos psíquicos, su gráfico me lleva a pensar que quizás no existe una imagen especular que le devuelva a Luis un "yo unificado", que le permita moverse sin torpezas. ¿Podría deberse a las fallas en su constitución psíquica?. Sami-Ali, dice: "...El espacio de la hoja en blanco es susceptible de funcionar como un espejo que refleja la imagen misma del sujeto... El espacio en donde se desarrolla la actividad gráfica, puede confundirse, además, con la espacialidad del cuerpo propio".

Al otro día, cuando vuelve a la sala, entra y da vueltas sin parar, se sienta, se para, se vuelve a sentar. Le pregunto qué tiene ganas de hacer hoy. Se dirige al armario y toma la agujereadora de papeles. Sobre la mesa había una hoja, a la que compulsivamente llenó de agujeros. Tomé esta actitud como seguimiento del gráfico realizado el día anterior, tal como se siguen las asociaciones a un paciente, sea niño o no.

_ ¿Qué sucedió allí?, le pregunto.

_ "Hay agujeros, está todo agujereado ahí, no ves vos que no hay nada", responde Luis.

En este no estar atento, en este deambular, en sus torpezas, parece que Luis se constituye. Quizás para llenar esos agujeros (vacíos), los de una madre depresiva que quiere matarse y se lo anuncia, los de un padre que no lo reconoció, los de un hombre (la pareja actual de la madre) "incestuoso" que entra y sale de esa casa cuando quiere, que golpea, manosea, apoderándose del cuerpo del otro... En ese goce sintomático excesivo es donde, pienso, se encuentra Luis.

Algo vinculado a estas cuestiones, habría que considerar si Luis y Ana contaran con la posibilidad de un lugar para ser alojados.

La próxima vez que retiré a Luis de su aula, salió corriendo y entró al baño. Me acerqué a la puerta y lo llamé. No respondía, por lo tanto le dije que iba a esperarlo afuera para trabajar juntos (esperé casi 5 minutos), y que si no lo hacía iba a ir a mi sala a esperarlo (este recurso me había dado resultado la primera vez). Comencé a caminar, como sabiendo que algo iba a ocurrir. De pronto, escucho el ruido de una piedra que Luis había arrojado en dirección a mí, al ras del piso. Me detuve, me doy vuelta y lo veo parado en la puerta del baño, mirándome.

¿Qué me había querido decir con esto?. Me acerqué e intenté que juntos creáramos una situación de juego a partir de ese acto, al modo de una intervención. Le pedí las piedras y comencé a armar en el piso el juego de la rayuela, mientras Luis ubicaba los números. Otra vez, necesitó de una contención externa para ese movimiento que tan excitante se le torna. Pudo jugar, una rato, pero era la primera vez que lo veía saltando y arrojando las piedras, dándole sentido a esa pura acción, a ese puro movimiento.

Su ausentismo a la escuela es significativo. Muchas veces hay que "despertar" a esa mamá, de su estado depresivo, llamándola por teléfono a lo de una vecina para que traiga a los niños a la escuela. La última vez que trabajé con Luis quiso ver revistas. Descubrió la letra inicial de su nombre, manifestó mucha alegría con esto. Lo invité a recortarlas y pegarlas en su cuaderno. Pidió luego las letras de su segundo nombre y las de su apellido. No había demostrado antes interés por escribir su nombre. ¿Algo se inscribió?. "El proceso de libidinización y narcisización temprana es constitutivo del aparato psíquico del niño y mantiene activo el deseo por el conocimiento. Distintas formas de retracción narcisista en la función materna producen déficits identificatorios que restringen el aprendizaje". Luis, no está aun alfabetizado. Solo copia de la pizarra, y tampoco escribe su nombre completo fluidamente. Tiene muchas dificultades para controlar su motricidad, cuando escribe llama la atención la presión del trazo sobre la hoja. Esta torpeza motriz que también se manifiesta en sus constantes caídas podría pensarse como el efecto de tensiones pulsionales no integradas.

Schlemenson-Wettengel-Alvarez, afirman que en estos niños "... No se habría estructurado por lo tanto un espacio de narcisización adecuado para el advenimiento de la palabra escrita en tanto soporte del narcisismo del niño (puesto que él mismo no ha sido lo suficientemente narcisizado como para efectuar un don narcisista en favor del texto)". Es decir que estas carencias vivenciadas al interior de la estructura parental primaria actuarían disminuyendo la confianza necesaria para la aventura de escribir.

El trabajo, continúa. Es arduo, pero Luis está encontrando una mano que lo trae, aunque sea por algunas horas, de ese "estar en todos lados sin estar en ninguno". En estos días, a veces, logra escribir la fecha y su nombre, en su cuaderno. A veces, me pide que algunas cosas "se" las escriba yo. Algo de este plus, de este "en más" en el que se encuentra, está comenzando a ceder.

 

"Laila".

Laila tiene 6 años al momento de la consulta. Esta se debe a que sus padres, y específicamente la maestra, la observan muy desatenta. El informe proveniente de la escuela dice "... No presta atención, conversa en clase, le cuesta concentrarse, se la observa inquieta... pega a sus compañeros sin motivos...a la fecha, no ha superado la etapa presilábica...no sabe leer..." El gabinete psicopedagógico le efectúa un psicodiagnóstico, con lo cual se le informa a la madre que habría la posibilidad de un "Déficit atencional".

La madre de Laila, es quien concurre a la entrevista. Entra al consultorio fumando, se la observa muy ansiosa; antes de venir, había llamado a mi domicilio particular para confirmar el horario de la misma.

"Laila es deambulante e hiperkinetica", refiere acerca de la niña. Laila no da lugar a la explicación de su madre sobre esta representación suya; enseguida, se encarga de mostrar las características de la escena: revuelve todo lo que encuentra, toma algunas muñecas, les habla para enojarse luego y arrojarlas a un lado. La madre, mientras interrumpe su relato, responde sobresaltada diciéndole: - "Si no juntas todo, yo no lo voy a hacer, como en casa". Le digo que "Está bien, no se haga problema, Laila puede utilizar todo lo que está en el canasto..."

La madre agrega:

_ "Estoy cansada, a veces le digo a Laila que guarde los juguetes, no lo hace, sale corriendo, me pongo nerviosa, voy y los junto... Si la tuviera cerca..."

T: _ ¿Si la tuviera cerca?.

M: _ "La mataría".

La madre relata acerca de las dificultades de Laila en la escuela (trajo sus cuadernos de clase y comunicaciones), y los avatares de la relación de Laila con ella.

M: _"Laila me pega, como pega a sus compañeros... Conmigo es una rivalidad constante".

Pregunto por el papá:

_ "Es gendarme, y a veces se ausenta de casa por dos o tres días. Cuando regresa le trae chocolates a Laila, y yo quedo como la mala de la película".

Antes de concluir la entrevista le sugiero un próximo encuentro al que asista el papá también, queda en responderme telefónicamente, a condición del trabajo de su marido.

Me quedo con esta representación particular de M. acerca de Laila: "Es deambulante e hiperkinética", así la presentó; trajo sus cuadernos, y así la mostró. Me planteo, entonces, en primera instancia, revertir su decir, ya que la operación clínica no puede desconocer el deseo de los padres; y tratar que esa representación comience a circular en un encadenamiento asociativo, donde Laila deje de ser "la posibilidad de un déficit atencional" para poder ser nombrada con todas las letras.

En la próxima entrevista (el padre no asiste por cuestiones laborales) le pido a M. que despliegue un poco esto de que "Laila es deambulante e hiperkinetica".

T: _ ¿Cómo lo podría describir?

G: _ "No para, lo mismo hace en la escuela... Usted vio las notas en el cuaderno de comunicaciones, una todos los días... Deja todo tirado... No recoge nada... Yo voy atrás de sus cosas... Si le digo A, ella hace B... Yo me pongo nerviosa... YO SOY ANSIOSA, SOY MUY NERVIOSA".

M. comenzó describiendo a Laila, para finalizar hablando de sus NERVIOS. Resumo la entrevista:

_ "En este momento no trabajo, hace años quedé desocupada... A mi edad, con una hija, ¿quién me toma? ... Me paso el día en casa, cuidando a mi hija y a mis sobrinas... Todo se hace una rutina... La situación económica nos arruino, tuvimos que dejar nuestra casa para ir a vivir con mis padres... Mi esposo también trabaja en una casa de artículos de Todo por $2..."

Me parece importante situar esto, ya que este "ser" ansiosa y nerviosa, obtura la aparición de M. en la escena. No tomarlo en cuenta, creyendo que Laila es el problema, cierra la posibilidad del pasaje del reclamo de la madre a la demanda; esto es, a generar una pregunta allí, respecto de su propia relación con la niña. "A lo largo de las primeras entrevistas, la historia de cada uno de los padres y su historia como pareja, se presentifica en el relato que hacen de las dificultades del niño" (2).

Encuentros con Laila.

T: _ ¿Sabes por que viniste? ¿Qué te han dicho tus papis?

L: _ Porque no atiendo... porque pego mucho.

T: _ ¿Y por que pegas?

L: _ Porque SOY MALA. Soy mala con mis compañeros.

T: _ ¿Por qué decís que sos mala?

L: _ Porque mis compañeros dicen que no van a ser más mis amigos... A mi mamá también le pego... A Aylin, mi compañera, porque me ve con cara de enojada.

T: _ ¿Qué te enoja?

L: _ Mi mamá me pega, y yo me enojo... Mi papá me pega fuerte, y mi abuela también.

Durante toda la entrevista, Laila quiso jugar a las muñecas. Como la primera vez, ella era la mamá y les pegaba, diciéndome "Son malas". Su juego, como afirma Freud, le sirve para la elaboración anímica de lo que en sí mismo es displacentero. Laila, jugaba a ser la madre, y las muñecas eran ella misma, de ese modo podía hacer con ellas lo que la madre suele hacer con ella.

En otro encuentro, Laila llega y toma un papel. Dibuja una niña, mientras me cuenta que antes de venir estuvo jugando con sus hermanas (Laila es única hija) . Cuando interrogo acerca de esto, se ríe y se corrige, "Mis primas, C. y L... L. era la maestra, y Caro y yo, las alumnas..."

Pregunto a Laila por su dibujo y dice, "Es una amiga... tiene 7 años... es invisible... me dice lo que tengo que hacer... No se lo cuentes a mi mamá". Lo primero que llama la atención en el dibujo es el remarcado en la zona de los genitales. Laila dice, "Es un cinturón". Este dibujo me lleva a preguntarme, ¿qué la inquieta a Laila?, ¿de qué tipo de desatención se trata?. Al decir de F. Dolto, "Al dibujar el niño se dibuja". Considerando que para poder atender deben abrirse las vías para la sublimación, y el autoerotismo debe caer bajo represión, tal vez, algo del orden de su actividad pulsional se esté jugando en esta escena; actividad frente a la cual no hay fuga posible.

Además, Laila se vuelve invisible, pero constantemente da pruebas a su mamá de su presencia. Ante esto, es evidente que M. no sabe cómo responder, más que con sus NERVIOS. ¿Qué deseos, fantasías, ideales, de esta mamá, se entramarán en esta historia?

M. dice que "No le puedo poner límites... Es una rivalidad todo el tiempo". Cuando le pregunto por qué se atribuye ella sola la puesta de límites de Laila refiere que, "Por ejemplo, Laila acostumbra a pasarse a la cama nuestra y ponerse en el medio, entonces el papá le dice que esta es la cama de mamá y papá, que ella tiene su cama... pero cuando él no está la mala soy yo".

Es a partir de esta entrevista que le comunico a M. que tendremos que trabajar las dos sobre algunas cuestiones que ella relata. Esto la sorprende pero acepta.

En el relato de M., insiste la cuestión de la rivalidad. ¿A qué remite este significante que aparece recurrentemente en su decir?. Pareciera que esta rivalidad de la que ella habla, proviniera de otro lugar. A partir de interrogar sobre ello, M. comienza a encadenar sus nervios con hechos que la ubican en un escenario de rivalidad con su hermana. Las niñas a las que Laila menciona como sus hermanas, son hijas de la hermana de M.

M: _ L. y C. son excelentes alumnas... Laila la tiene idealizada a L., quiere hacer lo que ella hace... L. la opaca a Laila".

Me cuestiono este lugar "idealizado" que ocupa L. para Laila. ¿De quién habla M.? Se tratará, entonces, de descifrar qué reactualiza esta niña en su madre, qué ideales se entraman en esta historia.

A la próxima entrevista que tuvimos, asistió también el papá. Observé a un hombre aplacado, que a penas dijo unas palabras durante la entrevista. Manifestó su preocupación por la niña, y dejó traslucir sus sentimientos de culpa por "Tener que trabajar tanto y permanecer fuera de la casa tanto tiempo". Trabajamos acerca del tema de los límites, y les puse yo un límite a ellos respecto de los chirlos que recibe Laila por parte de cualquier integrante de la familia.

Dice B. Janin, "Cuando trabajamos con los padres, hablamos fundamentalmente de ellos y las referencias que hacemos al hijo son en función de conflictos de ellos que se entraman con los del niño".

En el último encuentro que tuvimos, M. refiere: "Le dije a mi mamá lo que Ud. nos había dicho... tuve que ponerle yo un límite a ella. Ahora se me hace más difícil, porque no encuentro las palabras... trato de no ponerme loca... de contenerme". Agrega que la maestra de Laila le dijo que "Hace unos días que Laila no pega".

NOTAS:

1 Lic. Beatriz Janin

2 Lic. Beatriz Janin

BIBLIOGRAFÍA:

Dolto, F.: (1984) La imagen inconsciente del cuerpo. Cap. 2 Barcelona-España. Paidos. 1986.

Janin, B.: ¿Síndrome de ADD?. Cuestiones de Infancia. N° 5 Fau Edit. Bs. As. 2002

Janin B.: "Vicisitudes del proceso de aprender" Cuestiones de Infancia N° 6 Fau Edit. Bs. As. 2002

Janin B.: "¿Fracaso escolar por dificultades en la atención o falta de memoria? Ensayos y Experiencias N° 43. Ediciones Novedades Educativas. Bs. As. 2002

Janin, B.: "Interpretación e intervenciones estructurantes en psicoanálisis con niños" Actualidad Psicológica. Bs. As., noviembre 2001

Janin B.: "Del garabato a la historieta" Programa de seminarios por Internet. El grafismo y su relación con lo inconsciente. 2003

Freud S.: (1932) Nuevas Lecciones Introductorias al Psicoanálisis. Lección XXXIII – La Feminidad. Madrid – España. L. López Ballesteros. Obras Completas - Tomo III.