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Rompiendo modelos: las sesiones a pedido, adaptar la clínica al paciente.
Esta presentación trata de mostrar a través de un caso clínico, publicado con el nombre de "Psicoanálisis de una niña pequeña", The Piggle o Gabrielle, una importante modificación que D. W. Winnicott introduce a la clínica tradicional para poder atender a una niña pequeña que vive a una larga distancia de Londres (donde él residía) y ofrecerle un tratamiento que no perdiera las cualidades mas ricas del Psicoanálisis
En este texto Winnicott nos muestra minuciosamente, según su costumbre, en un importante trabajo analítico la atención a pedido de su paciente niña, o como el mismo describía para generalizar y normalizar la tarea un "psicoanálisis a pedido". Estas es una de las diversidades que Winnicott inaugura y que su excelente amigo, alumno, colega, consultante y ocasionalmente supervisor de Winnicott, Isaac Ramsy, (1980:17) explicita ampliamente en el texto –"Psicoanálisis de una niña pequeña"- como una "adaptación a la necesidad del paciente".
Considerando históricamente el pasaje de Winnicott de consultor pediátrico de un hospital a psicoanalista de niños y adultos; que vivió entre dos guerras y que ejerció múltiples funciones durante la ultima de estas, estas variedades se pueden describir como "adaptaciones a las posibilidades que el medio social nos permite".
Las variedades clínicas, tuvieron siempre un mismo objetivo, resolver problemas. Estos podían ser (al igual que en nuestra contemporaneidad) de atenciones numerosas en hospitales públicos, para resolver este problema creó la tecnica del "Garabato" , (Winnicott, 1971) que abarca la tarea de realizar simultáneamente una entrevista terapéutica y un diagnostico clínico. Para los paciente mas enfermos, (según sus propias palabras, "aquellos que van a estar siempre ocupados en diferenciar la realidad externa de su mundo interno", y que denomino fronterizos y esquizoides de acuerdo a la clasificación psicoanalítica de la época) crea las sesiones prolongadas que posibilitan "la regresión a las etapas de no integración del Self" y volviendo a nuestro tema, las sesiones a pedido del niño, para solucionar la atención de pacientes pequeños, que se encuentran a largas distancias.
Gabrielle o The Piggle
"Gabrielle o The Piggle", como cariñosamente llama a su pequeña paciente, es un valioso testimonio del tratamiento del análisis de una niña que se inicia cuando tenia solo dos años y 5 meses, concurriendo a las sesiones de acuerdo a su deseo de ver a Winnicott. También en el texto se incluye la importante colaboración realizada por los padres al tratamiento, participan de algunas sesiones iniciales, o interviniendo con observaciones que comunican en las cartas que le envían.
En este escrito, Winnicott escribe detalladamente sus notas y apreciaciones de su trabajo y de las cartas y las llamadas telefónicas que recibe de los padres.
Si bien encontrar una forma clinica que se encuadre dentro los parámetros por demás ortodoxos de la clínica psicoanalítica de su época, puede ya justificar la tarea, es visible que la segunda intención, es quizás mas importante para él. Las minuciosas notas registradas a lo largo del trabajo, paralelas a la actividad de Gabrielle, tienen una intención de comunicación con sus colegas noveles. En este texto no se obvia la exploración de todas las áreas que se desarrollan en el análisis de un niño, ni una exposición de su método personal, que tiene la coherencia de la unidad entre la teoría y la práctica. Pero fundamentalmente cumple con el objetivo tantas veces explicitado de documentar por escrito las sesiones a los fines de realizar debates y supervisiones, más que nada como una contribución esencial dentro de la formación del analista que debe completarse ineludiblemente con su propio análisis.
Un Estilo Particular
Aun con una lectura un tanto superficial, es fácil comprender que las libertades tomadas por Winnicott para adaptar la clínica al caso, son parte de una ideología general, que podemos definir como la libertad para construir, modificar y para crear. Esto es lo que se respira a lo largo de toda su obra, tema complejo que merece un contexto de estudio y debate y donde el limite se encuentra en como ya se menciono, en el análisis del analista.
Debemos mencionar que era característica de sus colegas contemporáneos, una absoluta rigidez tanto clínica como teórica, adhiriendo obligadamente a una u otra línea teórica de la Sociedad Psicoanalítica Británica, por lo que estas variedades clínicas fueron cuestionadas intensamente por no corresponder a las formas corrientes del análisis. Este cuestionamiento surgió en el coloquio del pre-Congreso de la Sociedad Británica en 1969 en que Winnicott presenta por primera vez públicamente el caso, y que a su propio pedido, fue supervisado por Isaac Ramsy
Finalmente, el libro que fue publicado en 1977, 6 años después de su muerte, ocurrida en 1971. Esta lectura nos ilustra en un Winnicott maduro y creativo.
Un poco de historia
No existe un analista o terapeuta que no sea producto de su época, en su propia trayectoria profesional los principios fueron hechos como para muchos analistas, dentro de lo que podemos describir como una función publica en el hospital publico. Su experiencia en la función pediátrica en el Hospital estatal de niños de Paddington Green en Londres, le dio el aval para sentirse capaz de llevar el psicoanálisis al hospital y a la casa. No por nada, cuando los biografían sus colegas, dicen que en el transcurso de los cuarenta años de trabajo, atendió sesenta mil casos.
Winnicott reprochaba a sus colegas 1 médicos, por los errores de diagnóstico y tratamiento para con los niños, tratados como cuerpos biológicos o con los psicóticos, por las frecuentes leucotomías y electroshock de la psiquiatría. Era y aun hoy lo es, realizar una lectura exclusivamente orgánica de todos los pacientes infantiles o adolescentes que consultaban en el hospital.
Frente a esto tenemos un Winnicott que produce, inventa, imagina, escribe, busca formas diversas para que muchos puedan aprovechar las virtudes esenciales del psicoanálisis; para los pacientes fronterizos, los psicóticos, los pacientes hospitalizados, los psicosomáticos y para los que no pueden acceder fácilmente a los tratamientos.
-"Lo esencial será el cuidado del trabajo con la transferencia y el inconsciente y no los acuerdos formales de la situación analítica, ni la frecuencia y regularidad de las sesiones"2.-
Para completar ejemplos podemos recordar el caso "Juanito" (S. Freud, 1909), realizado por su propio padre y "El caso Dominique" de F. Dolto,3 (1997). Ambos son formas más que irregulares, que quedarían fuera del campo del psicoanálisis para niños si todo dependiera de la frecuencia.
El análisis de Gabrielle duró tres años en los que hubo 14 sesiones donde la niña solicitó a sus padres "querer ir a visitar al doctor". Reconocemos en este pedido el encuentro con el deseo de Gabrielle por su análisis, unido al deseo de curación. Winnicott, (1980:23) cuenta que al igual que con los adultos, Gabrielle parecía preparar el problema a exponer cuando acudía al tratamiento; él tuvo casi siempre la impresión de ser informado por la niña de un problema específico, aunque había áreas de juego indeterminado o conversaciones aparentemente sin ningún fin, es decir con asociación libre.
Los soportes teóricos
Toda modificación congruente a un modelo teórico debe apoyarse en conceptos teóricos, así nos hace revisar los criterios mas tradicionales del análisis de un niño y de la función que le otorga al análisis y a la vida. Revisando algunos de estos aportes conceptuales, nos encontramos con los principales que hacen a la construcción de su teoría : 1-el juego no es solo "proyección de pulsión", 2-el analista si bien es abstinente "no es pasivo", 3-el analista reedita las funciones maternas tempranas de sostén y manipulación, -las sesiones pueden no ser fijas, el paciente puede llamar a su analista y pedir verlo, 4-el dibujo, los garabatos, los juguetes, todos estos elementos son parte de un espacio que comparten, el niño, el analista como lugar para destrabar, desanudar el síntoma, 5-la sesión es el lugar en que se instala una zona de juego, lugar para iniciar un campo simbólico, un espacio de transición, 6-la madre y el padre no son "los malos padres", ni están afuera o lejos del análisis de sus hijos, son "activos participes" dentro del mismo-. Proponemos al lector una lectura más amplia si desea profundizar y extenderse en estos puntos.
Estas posiciones teóricas nos dicen sobre la libertad del analista, libertad que solo puede ejercerse luego de su paso por el propio análisis, las supervisiones públicas y privadas y el estudio profundo de la teoría, es decir, una libertad con conciencia y mucha formación. Así define las adaptaciones clínicas: "Si fuera necesario y posible un análisis prolongado procedía a realizarlo, sino siempre seremos analistas en el ejercicio de cualquier técnica que consideremos adecuada"4-
El hecho de que en este marco el tratamiento no pudiera llevarse a cabo en el momento solicitado, como ocurrió por ejemplo entre las sesiones 11 y 12, podía tener violentas repercusiones y al decir de Winnicott, sobre todo ponía a la niña al borde del desastre interior5.
Sobre la Función Parental
En acuerdo al criterio y concepto de las funciones maternas y paternas de sostén, (si pudiéramos graficarlas, serian circuelos concéntricos), en que el padre protege y sostiene a la madre con el bebe, es claro que en el análisis de un niño pequeño, los padres no pueden estar ausentes o afuera del mismo. Esto implica que participen activamente, sean colaboradores del tratamiento, "-el niño esta en sesión unas pocas horas, con sus padres mucho tiempo"-, a ellos les encarga el cuidado de su hijo, la atención, la observación, el ser participe, no los padres que delegan y desconocen. Al analista la tarea de la interpretación y la guía del tratamiento. La función que en general Winnicott pacta con los padres y en este tratamiento no fue en ningún modo particular, confirma la necesidad de crear alrededor del mismo un clima y un medio ambiente de acuerdos y objetivos comunes como criterio general. La lectura del caso Iiro6, puede colaborar en esta interpretación de la orientación a padres.
El medio ambiente facilitador no es solo un concepto, es el marco analítico, el "setting" puesto en marcha. Muy pocas veces, los analistas de niños hacen mención a que lugar y función le dan a los padres de sus pacientes niños, por lo general hacen mención a la transferencia con ellos o entre sí, son unos otros, desconocidos y no participantes. Hay una parte de responsabilidad en la etiología del síntoma del niño, que Winnicott se ocupa de descubrir y esclarecer a estos padres.
Busca producir en los padres un efecto de confianza y de colaboración; remarco la palabra "confianza", imprescindible y necesaria para que el bebé pueda avanzar en su desarrollo emocional. Busca que los padres puedan participar del proceso de crecimiento emocional y de reparación a modo de un yo-auxiliar: No provoca lo frecuente en el análisis de niños: la rivalidad y la competencia con el terapeuta de los padres, permitiendo que la relación con el niño, el terapeuta y los progenitores se desarrolle como parte del proceso terapéutico total.
Funciones materna y paterna que pondrá en marcha para sostener a Piggle, función paterna que no es duplicar a la madre ni sumarse a ella, sino ocuparse del medio en beneficio de esta. Apuntalarla en la necesaria fusión del bebe al cuerpo de ella, en una continuidad con el embarazo que debe fisurarse cuidadosamente, hasta adquirir -"un esquema corporal propio" y una membrana delimitante psique-soma que marque ese yo-no yo. Continuidad de la existencia imprescindible para poder pensar en el narcisismo y el yo como parte de estructuras. (Winnicott, 1980:19).
Sobre la confianza v la libertad
La confianza que Winnicott trata de instalar con los padres o la que propone para el desarrollo emocional del bebe, se sostiene sobre la base de la ausencia de la ley del talión por parte de la madre y en su correlato de la sobrevivencia del analista frente al ataque y destrucción del paciente en la clinica. Es el concepto del -uso del objeto- a través de la confianza en la presencia sostenedora sin arrebatos agresivos o amorosos del analista, confianza que Winnicott hace extensivo hacia los padres.
La libertad inicialmente interior, se constituye en la matriz de la capacidad para la confianza, la fiabilidad y la constancia de objeto y un cierto respeto por las ilusiones que nos hacemos. Libertad que en desarrollo dialéctico propone también para el pensamiento psicoanalítico creador y posteriormente para la vida en sociedad. Una abierta crítica a los colegas contemporáneos por abandonar (olvidar) el desarrollo y la experiencia individual dentro del territorio de la experiencia cultural, punto en el que pone mucho énfasis.
El Juego de Piggle v la experiencia cultural
En la introducción de The Piggle, nos dice que se divierte haciendo análisis y siempre piensa con ilusión el fin del mismo. "El análisis por el análisis mismo no tiene sentido para mi". Las sesiones con Gabrielle, eran trabajo y juego placentero, ambos creaban la tercera zona intermedia, lugar del juego creador, reparador, simbolizador, sublimador y de placer. Área para la confianza, la libido amorosa y la agresiva, tan parecida y tan distinta al sueño. El jugar conduce en forma natural a la experiencia y constituye su base. La experiencia vincula el pasado, el presente y el futuro, ocupa espacio, tiempo. Esta conexión entre el espacio potencial, matriz generativa de la experiencia cultural, lo lleva a ocuparse de los factores y medio ambientes que el niño y el adolescente necesitan en su pasaje por la vida, para poderla vivir con el sentimiento de realidad, no fútil y detectando aquellas fallas en el desarrollo temprano por ausencias irreversibles o faltas del uso del Objeto Transicional que harán del individuo un niño sano o con tendencias antisociales o adicciones.
El tiempo vivido por Winnicott
Sensible a las consecuencias de la destrucción y desorganización social provocadas por la guerra (en la actualidad por los cambios de la globalización del mercado y los medios), preocupado por la ruptura de la estructura familiar, por el aumento de las conductas antisociales tempranas y los cuadros psicóticos posguerra, nos da un modelo teórico, técnico y ético muy importante para estos tiempos en que vivimos. Tiempos en donde está en interrogante el que hacer de los adultos para con los niños y de los jóvenes.
Notas
1 Winnicott, D. W.: (1987): El gesto espontáneo Comp. Buenos Aires, Paidós 1990.
2 y 5, Winnicott, D. W. (1980): Psicoanálisis de una niña pequeña -Gedisa. Bs. As.
3 Dolto, Francoise, ( 1997): El caso Dominique. -México, Siglo XXI
4 y 6 Winnicott, D. W. (1992: Clínica Psicoanalítica Infantil. Buenos Aires. Hormé.
Bibliografía
Dolto, Francoise, (1958): Psicoanálisis y pediatría -México Siglo XXI
Dolto, Francoise, (1997): El caso Dominique. -México, Siglo XXI.
Romano, Esther, E.: (1977): Objeto transicional. Su estatus psíquico. Revista de Psicoanálisis. XXXI- 3-1977.
Freud, S. (1909): Análisis de una fobia en 1 niño de cinco años. Estándar Edition 10:3-149. Hogart Press 1955
------------(1948): Obras Completas. Biblioteca Nueva. Madrid
- Capítulos: "El Principio del placer" –t. I, "Los dos principios del suceder psíquico". T.II: 43.
- "El poeta y la fantasía". –t. II,: 965
Ramsy, Isaac (1980: 17): Prologo, en Psicoanálisis de una niña pequeña -Gedisa. Bs. As.
Pelorosso, A.(1982): el Caso The Piggle. Gaceta Psicológica. APdeBA. Bs. As.
Winnicott, D. W. (1958): Escritos de Pediatría y Psicoanálisis – Laia. barcelona.------------------(1974): Fear of Breakdown International review of Psychoanalysis Nr. 1, London.
------------------(1971): Clínica Psicoanalítica Infantil. Buenos Aires. Ed. Hormé, 1992. Therapeutic Consultations in Child Psychiatry, London:Hogarth Press. & the Inst. of Psa; New York: Basic Books, 1971.
-----------------(1978): Autores Varios- Winnicott. Trieb. Bs. As.
------------------(1979): Realidad y Juego. Gedisa- (1980)
------------------ (1980): Psicoanálisis de una niña pequeña -Gedisa. Bs. As.
------------------- (1987): El gesto espontáneo. Buenos Aires, Paidós, 1990.The Spontaneous Gesture. London & Cambridge, Mass: Harvard University Press.
