Historias clínicas - Elida Fernandez - Fort-Da - Número 13

Quiero empezar con una anécdota para mí inolvidable, que ocurrió hace muchos años.

El caso lo presenta una psicóloga del servicio de mucha experiencia, en una supervisión grupal que yo coordinaba.

Había deambulado por consultorios externos, hospital de día, y diversos profesionales. Su historia clínica solo consignaba estos pases. No decía nada más. Distintas firmas decían de sus traslados. La profesional, quizás acostumbrada o resignada a estas hojas en blanco decide hacerle algunas preguntas fundamentales.
¿Por qué consulta? Por ejemplo.

La ira se desató en el paciente que se tiró contra la profesional intentando ahorcarla, mientras vociferaba “¿Por qué no está escrito? ¿Por qué me preguntan mil veces lo mismo? ¿por qué no anotan? “
Intervino seguridad y le sacaron a la profesional el paciente de encima. Pero ella, muy impresionada por lo ocurrido, decidió traerlo al espacio de supervisión, ya que ella se había hecho las mismas preguntas.

Yo pienso que el paciente tenía razón, no en las formas, sí en lo que decía y demandaba. Denunciaba lo que nadie hasta ese momento había puesto sobre el tapete: ¿por qué los profesionales no escriben la historia clínica?

De esa supervisión salió un grupo de discusión e investigación sobre el tema que modificó el trabajo de los profesionales del servicio.
Muchos fueron los prejuicios que salieron al cruce a manera de respuesta: los psicoanalistas no hacemos historias clínicas, es una exigencia de la institución pensable desde el discurso del Amo, hasta “no tenemos tiempo”, “¿quién las lee?”, etc., etc.

Hoy tenemos la ley 26529: DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD, sancionada en 2009, ( Leer en Anexo) que incluye salud mental, que establece las características e importancia de la historia clínica como documento obligatorio al que el paciente tiene derecho.

Ahora bien, más allá de la importancia legal de este documento, quisiera detenerme con Uds. a pensar desde una mirada psicoanalítica qué hacemos cuando escribimos una historia clínica y qué hacemos cuando no la escribimos.
¿Qué problemas siguen existiendo, más allá de la falta de tiempo, la desidia, o la sensación de inutilidad, para que no escribamos la historia clínica?

Voy a recortar dos temas que me parecen fundamentales en relación a las historias clínicas y las resistencias que generan:
1) el tema de la escritura y el autor, y la responsabilidad que ambos conllevan.
2) La necesidad de hacer historia.

Estamos en el pasaje de la transmisión oral al advenimiento de la escritura, y por la tanto el advenimiento de la literatura, la paternidad o autoría, y la constitución del sujeto en Occidente y que abre a muchísimos debates que se han venido desarrollando en torno a estos temas.

No voy a meterme con ellos, solo quiero que podamos detenernos en lo que se plantea en el advenimiento de la escritura y su enorme vigencia hoy.
En estos diálogos encontramos la dialéctica entre la escritura y la paternidad, relacionada con la autoría, la oralidad como viva, de cuerpo presente, mientras la escritura inscribe la ausencia.
La escritura es pensada como pharmakon en su doble acepción de remedio y veneno y en sentido figurado: medio o recurso, tanto la pintura como la escritura se hacían con estas sustancias.

Me contaron que cerca de Naucratís flj, en Egipto, hubo un Dios, uno de los más antiguos del país, el mismo á que está consagrado el pájaro que los egipcios llaman Ibis. Este Dios se llamaba Teut (2). Se dice que inventó los números, el cálculo, la geometría, la astronomía, así como los juegos del ajedrez y de los dados, y, en fin, la escritura. El rey Tamus reinaba entonces en todo aquel país, y habitaba la gran ciudad del alto Egipto, que los griegos llaman Tebas egipcia, y que está bajo la protección del Dios que ellos llaman Ammon. Teut se' presentó al rey y le manifestó las artes que había inventado, y le dijo lo conveniente que era extenderlas entre los egipcios. El rey le preguntó de qué utilidad seria cada una de eílas, y Teut le fué explicando en detalle los usos de cada una; y según que las explicaciones le parecían más ó menos satisfactorias, Tamus aprobaba ó desaprobaba. Dícese que el rey alegó al inventor, en cada uno de los inventos, muchas" razones en pro y en contra, que sería largo enumerar. Cuando llegaron á la escritura: «I Oh rey I le dijo Teut, esta invención hará á los egípcios más sabios y servirá á su memoria; he descubierto un remedio (farmacon) contra la dificultad de aprender y retener (1).—Ingenioso Teut, respondió el rey, el genio que inventa las artes no está en el caso que la sabiduría que aprecia las ventajas y las desventajas que deben resultar de su aplicación.
Pero ahora tú, Padre de la escritura y entusiasmado con tu invención, la atribuyes todo lo contrario de sus efectos verdaderos. Ella no producirá sino el olvido en las almas de los que la conozcan, haciéndoles despreciar la memoria; fiados en este auxilio extraño abandonarán á caracteres materiales el cuidado de conservar los recuerdos, cuyo rastro habrá perdido su espí- ritu. Tú no has encontrado un medio de cultivar la memoria, sino de despertar reminiscencias; y das á tus discípulos la sombra de la ciencia y no la ciencia misma. Porque Ctiando vean que pueden aprender 'muchas cosas sin maestros, se tendrán ya por sabios, y no serán más que ignorantes, en su mayor parte, y falsos sabios insoportables en el comercio de la vida.»
FEDRO. Mi querido Sócrates, tienes especial gracia para pronunciar discursos egipcios, y lo mismo los harías de todos los países del universo, si quisieras.
SÓCRATES. Amigo mió, los sacerdotes del santuario de Júpiter en ' Dodona decían que los primeros oráculos salieron de una encina. Los hombres de otro tiempo, que no tenían la sabiduría de los modernos, en sú sencillez consentían escuchar á una encina ó á una piedra (2), con tal que la piedra ó la encina dijesen verdad. Pero tú necesitas saber el (1) Eurípides , en el Palámedes, llama á las letras remedio contra el olvido. (nombre j el país del que habla, y no te basta examinar si lo que dice es verdadero ó falso.
FEDRO. Tienes razón en reprenderme, y creo que es preciso juzgar la escritura como el te bano.
SÓCRATES. El que piensa trasmitir un arte, consignándolo en un libro, y el que cree á su vez tomarlo de éste, como si estos caracteres pudiesen darle alguna instrucción clara y sólida, me parece un gran necio; y seguramente ignora el oráculo de Ammon, si piensa que un escrito pueda ser más que un medio de despertar reminiscencias en aquel que conoce ya el objeto de que en él se trata.
FEDRO. Lo que acabas de decir es muy exacto.
SÓCRATES. Este es, mi querido Fedro, el inconveniente así de la escritura como de la pintura; las producciones de este último arte parecen vivas, pero interrogadlas, y veréis que guardan un grave silencio. Lo mismo sucede con los discursos escritos; al oirlos ó leerlos creéis que piensan; pero pedidles alguna explicación sobre el objeto que contienen y os responden siempre la misma cosa. Lo que una vez está escrito rueda de mano en mano, pasando de los que entienden la materia á aquellos para quienes no ba sido escrita la obra, y no sabiendo, por consiguiente, ni con ' quién debe hablar, ni con quién debe callarse. Si un escrito se ve insultado ó despreciado injustamente, tiene siempre necesidad del socorro de su padre; porque por sí mismo es incapaz de rechazar los ataques y de defenderse.
FEDRO. Tienes también razón

La escritura remite a un autor.
La escritura, pensamos hoy, no guardan grave silencio, como le hace decir Platón a Sòcrates, requieren, convocan a distintas lecturas. Solo los libros que se consideran sagrados no admiten interpretación.
Hay distintas maneras de leer un texto, eso es también lo temido por el autor, que sabe, que una vez escrito, su texto se separa de él, se autonomiza, pertenece al lector.
La escritura es un remedio (pharmakon) contra el olvido, aseveración que nos lleva a nuestro segundo punto.

Hace unos diez años más o menos, un grupo de profesionales a los que nos unía la pasión por investigar sobre psicosis, nos reuníamos los sábados en el Hospital Moyano, convocados por un colega que dictaba allí una cátedra. Un día este colega nos invita a recorrer el hospital y nos lleva a un aula que en alguna época fue magna, tenía una especie de subsuelo con ventanas a ras del piso.
Miro por esas ventanas que sólo recuerdo con rejas y veo abajo, en lo que sería un sótano, entre el barro y la mugre acumuladas, algo que no alcanzo a entender qué es. ¿Carpetas? ¿Papeles?

Un joven residente pasa por ahí, me viene a saludar y le pregunto ¿sabés que es eso? Presuroso me dice que puede bajar a ver, y sí… lo que todos sospechábamos: eran viejas historias clínicas, tratadas como basura y que, para nosotros, eran y son joyas, reliquias, incunables.

Estaban hechas por los próceres de la psiquiatría argentina: Pichon Riviere, Cabred, Bosch.

Vamos a partir de una cita de Jacques Derrida (2). “Por supuesto, la cuestión de una política del archivo nos orienta aquí en permanencia…
Esta no es una cuestión política cualquiera. Ella atraviesa la totalidad del campo y en verdad determina, de punta a punta, lo político como res-pública. Ningún poder político sin control del archivo, sino de la memoria. La democratización efectiva se mide siempre con este criterio esencial: la participación y el acceso al archivo, a su constitución y a su interpretación.”

Dice Graciela Frigerio (3) quien retoma el concepto de Derrida sobre la pulsión antiarcóntica:
“Adjudicamos a la transmisión intergeneracional un papel importantísimo para la constitución subjetiva y la producción del tejido social y la comunidad política, advertimos que la vida de todos los sujetos se ve sin duda afectada por las posiciones de los adultos reales que en determinado momento significaron el mundo. Sin embargo, la vida no resulta simple y solamente un efecto de ellos, ya que hay una ocasión de elaborar las novelas familiares y las novelas institucionales.”pag 69
“La noción de pulsión antiarcontica designa una actividad de borramiento de trazas, erradicación subjetiva y desaparición que conlleva la destrucción de archivos y que debe ser entendida como expresión de una pulsión de muerte autonomizada que da testimonio de un desprecio por la vida.” Pag 93
“ Derrida ha sido muy preciso al respecto , señalando que la comprensión del concepto de arkhé no debe limitarse o considerarse como sinónimo de archivo( entendido simplemente como guardadero o desván de la memoria, donde la memoria desvanece)ni asimilarse con memoria, tampoco con regreso a un origen, sino debe entenderse, retomando su sentido más antiguo y más amplio como “la puesta topográfica de una técnica de consignación, constitución de una instancia y de un lugar de autoridad”
“Podría afirmarse que los ocupantes del Estado en la Argentina han desestimado y subestimado la importancia del arkhé y de ninguna manera facilitan el trabajo de los arcontes, para los cuales hay poco respeto, como para los destinatarios de políticas des-subjetivantes”

La mayoría de los pacientes y consultantes de los hospitales donde trabajan los residentes de Salud mental, no pueden historizar. Generalmente la familia tampoco o no hay familia a la que recurrir. De allí que sea tan importante lo que G. Frigerio llama “la novela institucional”, las distintas internaciones o consultas que realizó, por qué las hizo, cuál fue su diagnóstico o la manera de nombrarlo de los que lo atendieron, por qué volvió, con qué criterios se produjo el alta, cuáles fueron las intervenciones que se hicieron y sus resultados, qué cambios se registraron en el sujeto, y mil etc. más.

Esta memoria supletoria a la que el sujeto no logra armar, lo guía en su subjetivación. Lo arma como sujeto histórico
Esto no ocurre sólo en el ámbito hospitalario, en los consultorios privados, cuando atendemos pacientes graves, el paciente apela muchas veces a pedirle al analista “que le haga de memoria” y lo escrito nos ayuda a los profesionales a construirles esa historia que no termina de inscribirse nunca.

“Doctora,¿ qué decía yo cuando vine por primera vez? ¿Desde cuándo vengo? ¿Ud se acuerda qué decía yo cuando…?

Resumiendo: creo que la importancia de la historia clínica como inscripción, memoria y marca de su pasaje por la institución es fundamental en el proceso de subjetivación, y de construcción de alguna novela o ficción que pueda ser transmitida. También es cierto que la HC lleva autor, lleva firma, lleva la marca del profesional interviniente. Entre otras cosas, eso a veces hace que no se hagan, como manera de eludir una responsabilidad por lo actuado. O que sólo se hagan por obligación, a veces por requerimientos del jefe de Sala o del juez cuando interviene.

Piensen 1947 , en el Hospicio de las Mercedes, lejísimos de pensar el psicoanálisis como tratamiento posible de las psicosis, y en una de ellas él se pregunta, relatando la relación que va estableciendo el paciente, diagnosticado como esquizofrénico, con él: “Identificación narcisista ¿transferencia? “

Ya dialogaba con Freud , ya se preguntaba por la transferencia en las psicosis.
Es por transferencia, también, que dejamos marca, huella de nuestro paso por la Institución, de nuestro paso por la vida de ese sujeto que es nuestro paciente. Y ojalá podamos también dejar marca de nuestros interrogantes.

Epilogo
En el intercambio al final de mi exposición, los residentes contaron sus dudas y preocupaciones: los jefes de servicio les decían que escribieran lo menos posible (¡!) temerosos de las repercusiones legales que pudiera tener.

Por otro lado, ellos mismos temían que la escritura de la HC, que circulaba por todos los profesionales que atendían al paciente, develara su intimidad.

Luego de intercambiar ideas algo suscitó el acuerdo del auditorio: sería bueno consignar en cada caso que intervención había sido efectiva y cual no. Qué se había intentado con el paciente, qué había dejado alguna marca.
Al final de la charla, invitados a mirar las HC que había llevado, las rescatadas de un sótano del Moyano, se entusiasmaron, porque encontraron, especialmente en los organigramas de Pichon Reviere, una manera sencilla y clara de mostrar la evolución del paciente.

El maestro nos seguía enseñando.
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Nota autor : Anexo artículos ley 26529: DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD, sancionada en 2009. ( Argentina).
ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.
La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.
ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:
a) La fecha de inicio de su confección;
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.
ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.
ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, "Del depósito", y normas concordantes.
La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.
ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.
ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

(1) Platón : Fedro, editorial Losada,2007, Barcelona. Pagina 198

(2) Mal de archivo, edit Trotta, 1996, Madrid

(3) La División de las Infancias. Ensayo sobre la enigmática pulsión antiarcóntica, editorial Fundación La Hendija, 2013 ,Entre Ríos , Argentina.