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El presente escrito intenta reflexionar acerca de la necesidad cada vez mas apremiante de un trabajo compartido entre médicos y psicólogos.
Necesidad de un tiempo y espacio de intercambio para el abordaje de determinadas situaciones medicas1, en particular en el trabajo con niños y adolescentes con patología orgánica.
El campo de la interconsulta medico-psicológica en el marco hospitalario constituye uno de los escenarios posibles para que este encuentro se produzca.
El hospital publico no solo interroga al Psicoanálisis sino también a nosotros en tanto analistas. Nos interroga en tanto practicantes sobre las posibilidades, alcances y limites de nuestra intervención en la institución medica.
En este sentido, la operación del Psicoanálisis se pone a prueba en un contexto y con un encuadre de trabajo no convencional, con recursos muchas veces inadecuados o insuficientes para el abordaje de situaciones complejas en el marco de las condiciones actuales, y a su vez nos propone replantear cada vez nuestra intervención cuando sabemos de que no siempre se trata de una demanda sino del cumplimiento de una indicación medica.
La interconsulta medico-psicológica constituyo el enfoque clásico con el que hace algunos anos los psicoanalistas construyeron un lugar de intervención privilegiado en el Hospital General. Tal dispositivo entre otras cosas suponía analizar a partir del pedido de interconsulta las variables que influían y configuraban el campo, por momentos enigmático, de la relación medico paciente.
En este contexto la preparación psicológica de un paciente para una cirugía programada puede constituir una de las ocasiones en las que un medico nos dirige su demanda de intervención.
Demanda que también podría producirse en un ámbito privado con coordenadas similares.
En ambas situaciones entiendo indispensable partir de la co-construcción junto a los médicos, padres y el niño de un diagnostico situacional2 que nos permita analizar los diferentes aspectos y elementos intervinientes de la situación que origina el pedido de interconsulta o derivación. Este es el enfoque que privilegio en mi trabajo actual con niños en Psicoprofilaxis Quirúrgica.
La irrupción de lo que en nuestros días podemos llamar la subjetividad del paciente con enfermedad medica3 y en otros tiempos los aspectos psicosocio-emocionales4 del paciente y su familia constituye uno de los motivos por los que el medico a menudo solicita nuestra intervención. Aspectos excluidos del campo de la Medicina.
El discurso medico hegemónico, no obtura al sujeto, tan solo lo excluye. Muchas veces sus efectos cobran consistencia como otro grupo de situaciones que con frecuencia nos solicitan abordemos. La negativa del sujeto a someterse a estudios diagnósticos de dudosa utilidad clínica y alto valor académico para el estudiante o rotante que presencia la consulta; el fracaso de las sucesivas terapéuticas farmacológicas; la persistencia de los síntomas a través del tiempo bajo condiciones y circunstancias diversas son algunos ejemplos de lo antes mencionado.
La dinámica asistencial que se establece en estos tiempos en el ámbito hospitalario y en particular en el entorno quirúrgico se revela con frecuencia, como otra de las caras que adopta la anomia contra la que el sujeto en el mejor de los casos se subleva, manifestándose para el discurso medico"poco colaborador", "poco confiable" cuando no esta "nervioso" o es una "H" y por tanto, "objeto" de nuestra incumbencia.
La multiplicación o superposición de profesionales en la atención a un mismo paciente que resulta "interesante"; la postergación o suspensión por tiempo indeterminado de las fechas quirúrgicas, las prioridades o "urgencias" en la asignación de fechas, son aspectos de esta dinámica que por momentos bordea lo iatrogénico.
En la instancia quirúrgica, el o los profesionales que tendrán a su cargo la intervención no son quienes realizaron la indicación, ni quien recibió al paciente en la primera consulta, ni tampoco aquel en quien el paciente o su familia depositaron su confianza estas entre otras son algunas de las expresiones mas acabadas del sistema publico de salud.
Tales actitudes medicas se presentan en consonancia con el pensamiento científico de la época.
La ciencia medica y su andamiaje enloquecedor olvidan al sujeto. ¿Por que sorprendernos entonces frente a la desaparición del pertrecho y ambiguo concepto de la relación medico-paciente?¿Como intentar rescatarla (resituarla) si consideramos que de eso se trata una parte de nuestra tarea? ¿De que modo dar lugar al sujeto y a su vez intentar colaborar con quienes encarnan la Ciencia Medica?
Afortunadamente frente a cada medico, con cada paciente, se configurara una situación particular y se tratara de un nuevo intento, de un lugar y un tiempo singulares para nuestra intervención.
Desde aquí entonces, si bien creo que es posible abordar algunos aspectos de lo mencionado desde el marco conceptual del Psicoanálisis, considero que un campo heterogéneo como el descripto, requiere idénticos abordajes.
Por otra parte, el forzamiento o adecuación de una única teoría al caso o situación constituye a mi modo de ver uno de los obstáculos mas comunes con los que nos encontramos los analista al momento de la co-construcción a la que antes hacia referencia.
A partir de un recorte clínico intentare ubicar algunas de las cuestiones mencionadas atinentes a la tarea del "psi" en el campo de la Psicoprofilaxis Quirúrgica y en el ámbito del hospital publico .
De la sala de Enfermedades Infecciosas de un hospital pediátrico solicitan una interconsulta para Juan, de 2 anos y medio internado hace 1 mes.
El motivo de internacion fue síndrome febril prolongado y deshidratación.
Transcurridas 24 horas del ingreso, se arriba al diagnostico de hidrocefalia aguda secundaria a meningitis bacteriana.
El motivo del pedido de interconsulta era la evaluación del niño y contención familiar.
En la entrevista con la medica residente a cargo esta relata: "J esta irritable, lloroso, no se deja revisar, ...grita, se pone inquieto cuando entramos a su cuarto luego explicita el lugar al cual me convoca tal vez si ve alguien con guardapolvos blanco que va a jugar...se deja ..."
Hasta aquí un primer recorte del material.
Del lado de quien porta el saber medico dirigirnos el pedido le permite desvincularse momentáneamente de las causas de la irritabilidad y llanto del niño. Nos solicita abordar estos síntomas, desde "nuestro saber hacer" con niños. ¿Qué supuestos subyacen a este pedido? ¿Que una vertiente original de la mágica transferencia institucional opere limitando los efectos de su acto medico en el niño? ¿Otorgarle otro lugar al niño para que su "saber hacer" pueda operar con otras condiciones?.
Una lectura posible de esta situación podría ser entender que en tanto analistas de niños en un hospital pediátrico somos llamados al lugar de restituir al niño lo propio de la infancia, el jugar. Desde esta lectura nuestra intervención podría ser la de posibilitar que la dimensión ficcional se ponga en escena durante la internacion, ocupándonos de la subjetividad del niño allí donde la ciencia asiste un cuerpo enfermo.
Posibilidades que si bien no desestimo a menudo intento avanzar un poco mas y no agotar las posibilidades de intervención en el niño y su familia.
De la entrevista con la madre del niño surge que J fue intervenido quirúrgicamente de urgencia al segundo día del ingreso. La intervención realizada consistió en una derivación ventricular externa (colocación de válvula) para drenaje del liquido intracraneal. Además agrega que el día anterior a nuestra presencia en la sala la medica a cargo le comunico que J seria intervenido nuevamente para extraer la válvula por una posible infección, causa del pertinaz estado febril del niño.
Por otra parte, expresa que la situación de internacion la pone muy nerviosa, "quiere que todo termine pronto y poder regresar a su casa rápido". Expresa que no soporta ver mal a su hijo, que "cuando hay malas noticias ella se va y que no desea escuchar la verdad". Agrega que J esta muy demandante y que la requiere permanentemente, para comer, dormir y pedirle caricias y que antes era muy independiente...
El padre por su parte aporta lo suyo "Los cirujanos vienen, lo evalúan, le miden la cabecita y nos dicen se opera mañana!. Hoy estuvo en ayunas hasta la 11 de la mañana a esa hora nos dijeron que le demos de comer que ya no lo iban a aperar. Los médicos de la sala, nos dicen que mientras este con fiebre no lo pueden operar...La doctora (residente) pobrecita ya no sabe que decirnos, yo la entiendo... ¿pero a nosotros quien nos entiende?...Mañana mismo voy a Cirugía para que me digan que va a pasar con mi hijo.
En el discurso de la madre es posible advertir la particular relación que esta tiene con la Medicina en general, y con la situación de enfermedad e internacion en particular. Dicha relación se torna un obstáculo importante a tomar en cuenta al momento de valorar la modalidad vincular que se establece entre J y su madre a partir de la internacion. Nuevamente trabajar este vinculo durante la internacion podría haber constituido otro de los objetivos de nuestra intervención. Así como señalar, cuestionar y resituar la actitud materna podrían ser estrategias tendientes a "desnaturalizar" su posición subjetiva respecto del tema e implicarla en el padecimiento de su hijo.
El padre denuncia lo que no funciona en la institución. Un discurso que se nombra sin fracturas se muestra insuficiente, ineficaz, inoperante. Al borde de la impotencia ensaya alternativas que le permitan introducir un corte en la arbitrariedad institucional y hacer escuchar su palabra y su sufrimiento como padre, actitud por cierto muy distinta a la adoptada por la madre.
En una nueva entrevista, la medica nos transmite su preocupación respecto del estado de animo del niño y reconoce la presencia de estresores que en cierta medida explicarían la actitud del niño hacia los profesionales.
Refiere la nueva cirugía aunque desconoce la fecha en la que se llevara a cabo y solicita nuestra colaboración frente a esta nueva situación estresante que deberán afrontar el niño y su familia .
Por otra parte, se ubica como un mero eslabón en la serie de profesionales que no pueden acordar la terapéutica adecuada para el caso y la intervención necesaria para poner fin a la internacion y arribar a un desenlace con óptimos resultados.
En este ultimo recorte, surgen los interrogantes de los médicos vinculados a los aspectos emocionales del paciente y su familia.
¿Que contribuyo a la introducción de nuevos sentidos que pudieran hacer circular por otros caminos el malestar en el niño? ¿Fue nuestra inclusión en el campo la que posibilito al cuerpo medico (reinterrogarse) sobre la ingerencia de otro tipo de causalidad, en este caso psíquica que explicara las reacciones del niño? ¿Algo de la función medica de curar fue restituida al "hacernos cargo" de la nuestra (jugar) en relación al niño? ¿O por el contrario pudo escuchar a los padres en su subjetividad y hacer propia la pregunta por la impericia institucional en la que todos se encontraban inmersos?
La reformulación del pedido de intervención me sitúa en el centro del problema, el ámbito quirúrgico, con sus contradicciones, conflictos, marchas y contramarchas.
En tanto interconsultora de la sala, ajena al funcionamiento interno del Servicio de Cirugía, y advertida de los conflictos suscitados en torno al caso, creí conveniente dejar la palabra a quien estaba en posición de tomarla y no intervenir en este ámbito al menos de un modo directo.
Aposté a desplegar con la madre del niño todas las dudas e interrogantes que surgieran en torno a la nueva cirugía, a los tratamientos y cuidados necesarios luego de esta y reconducirlas al referente que el padre había encontrado en aquel servicio, habiendo observado que dicha información no subsanaría las incertidumbres que el devenir institucional aun les deparaba.
Con respecto al niño entendí que una vez puesto en palabras el malestar de ambos padres, restaba que ellos pudieran encontrar las palabras y momentos compartidos que aliviaran y reconfortaran a J durante la internacion (juegos, lecturas, dibujos, caricias). El juego se había relanzado.
Y para finalizar, quien solicito en este caso nuestra colaboración fue quien desde el interior de la relación medico-paciente(-familia) pudo advertir, en sus propios términos, que el malestar circundante tomaba cuerpo en el rechazo del niño a ser objeto de la ciencia medica y su maquinaria hospitalaria.
Ya en la instancia final de un recorrido que llevo algo mas de dos meses, la medica residente, un tanto aliviada nos cuenta que fue ella quien había realizado la punción lumbar a J para confirmar el diagnostico del ingreso. A lo cual agrega que en un primer momento temió que el niño la recordara y que este fuera el motivo por el cual la rechazaba.
La subjetividad del medico también esta excluida en el acto que realiza es a traves de las demandas que nos dirige que intenta no olvidarla.
Toda intervención quirúrgica es una situación critica que expone al niño y a su familia a situaciones que pueden ocasionar estrés físico y emocional.
Dicha vivencia estresante resignifica vivencias anteriores (tanto en los niños como en los padres) poniendo a prueba la subjetividad y la capacidad de procesamiento psíquico de cada sujeto.
En cada situación serán diversas las cuestiones que entraran en juego y de la posibilidad o no de elaborarlas dependerán los efectos traumáticos sobre el psiquismo.
Estará en quienes encarnan la ciencia medica poder advertir las dificultades propias y ajenas y en quienes tengan a su cargo la tarea de psicoprofilaxis colaborar y sugerir los recursos necesarios para abordarlas.
La relación del niño a la palabra, la posición subjetiva de los padres, el tipo de transferencia desplegada en el campo de la relación medico paciente en el marco institucional, el tiempo real disponible, las expectativas y ansiedades familiares que se ponen en juego respecto al evento quirúrgico son los ejes que configuraran la estrategia de intervención psi en territorio quirúrgico.
Notas
1 M, Mucci. Dicha denominación nos recuerda la extraterritorialidad del discurso analítico en relación a la Medicina, así como el carácter extranjero del analista y su intervención en dicho ámbito.
2 I, Luchina. Concepto que intenta reemplazar el enfoque meramente técnico de la medicina por uno mas abarcativo y humanizante.
3 B, Uzorskis . "El inteconsultor psi en territorio medico: actuales posibilidades y limitaciones de la clínica de la subjetividad del paciente con enfermedad medica". www.edupsi.com/hospital.htm
4 I, Lucchina y otros. Opcit.
