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RESUMEN: Ante los interrogantes que se hacen presentes frente al desafío de la clínica de la psicosis, Winnicott ofrece una cantidad de conceptos que no se agotan en su valor teórico sino que brindan, en su articulación con la práctica clínica, una cantidad de herramientas y posibilidades estratégicas valiosas y eficaces para nuestro propósito terapéutico con este tipo de pacientes. Esto es lo que se intenta reflejar en este escrito, los conceptos winnicottianos articulados en la cotidianeidad de intentar intervenir terapéuticamente en una de las patologías más difíciles de abordar.
1 - Eje teórico
Si bien en este escrito se articulan una gran cantidad de los conceptos propuestos por Winnicott, a saber: sostén, derrumbe, juego de garabatos, espacio transicional, realidad externa compartida por todos, frustración, madre suficientemente buena, devoción, creatividad, juego, objeto transicional, zona intermedia, integración, desintegración, no integración, continuidad en el ser, self; centraré la atención en desarrollar los conceptos de Psicosis, Angustia inconcebible y Desintegración.
Veamos que nos dice Winnicott:
En "Deformación del ego en términos de un ser verdadero y falso" cap. 4, 2º parte de Clínica Psicoanalítica infantil:
"...La madre suficientemente buena es aquella que responde a la omnipotencia del niño y en cierto modo le da sentido, es allí donde el ser verdadero, self, empieza a cobrar vida, a través de la fuerza que la madre, al cumplir las expresiones de omnipotencia infantil, da al débil ego del niño. Pero, ¿qué ocurre con una madre insuficiente?, ésta es incapaz de cumplir la omnipotencia del pequeño, es decir es incapaz de interpretar sus necesidades por lo que repetidamente deja de responder al gesto del mismo... ...El ser verdadero no adquiere una realidad viviente a no ser como resultado del éxito repetido de la madre en su respuesta al gesto espontáneo o alucinación sensorial del pequeño y por consiguiente éste empieza a creer en la realidad externa que se manifiesta y comporta como por arte de magia y que actúa de una forma que no choca con la omnipotencia del niño, así es como el niño irá subrogando esa omnipotencia... ...El ser verdadero esta dotado de espontaneidad y así puede empezar a gozar de la ilusión de creación y control omnipotentes para reconocer mas tarde y gradualmente el elemento ilusorio, el hecho de jugar e imaginar. Se encuentra allí la base del símbolo que al principio consistirá tanto en la espontaneidad o alucinación del niño como en el objeto externo creado y finalmente catectado... ...En el caso de una adaptación materna deficiente el proceso que culmina en la capacidad para el empleo de símbolos y relación con la realidad externa se interrumpe, o en el peor de los casos no llega a empezar, y provoca el replegamiento del niño respecto del mundo externo y la imposibilidad de integración en la continuidad del ser."
En "La integración del ego en el desarrollo del niño" cap. 4, 1º parte de Clínica Psicoanalítica infantil:
"...El bebé es un ser inmaduro que en todo momento se halla al borde de una angustia inconcebible, la cual es mantenida a raya por la función fundamental que desempeña la madre en esa fase... ...La angustia inconcebible presenta unas cuantas variantes: deshacerse, caer para siempre, no tener relación alguna con el cuerpo, carecer de orientación; esta es la materia prima para las angustias psicóticas."
Aquí se hace presente el concepto de desintegración, "...como una compleja defensa, defensa que es una producción activa de caos contra la no integración en ausencia del sostén por parte de la madre, es decir contra la angustia inconcebible o arcaica resultante de la falta de sostenimiento durante la fase de dependencia absoluta. El caos de la desintegración puede resultar tan malo como la inestabilidad del medio ambiente, pero presenta la ventaja de ser producido por el bebé y, por consiguiente, de no ser ambiental, se encuentra dentro del campo de la omnipotencia del mismo...
...La integración se halla estrechamente ligada con la función ambiental de sostenimiento "madre suficientemente buena", el logro de la integración es la unidad del ser. En primer lugar viene "yo", incluyéndose en ello "todo lo demás no soy yo"; luego viene "yo soy, yo existo, yo hago, adquiero experiencias y me enriquezco y poseo una interacción introyectiva y proyectiva con el no yo, el mundo real de la realidad compartida"; a esto se le suma "el hecho de que yo existo es visto o comprendido por alguien"; y por último "me es devuelta la imagen de un rostro reflejado en el espejo que es la evidencia necesaria para saber que he sido reconocido como ser"...
...En esas circunstancias favorables la piel se convierte en la frontera entre el yo y el no yo, es decir, la psique ha entrado a vivir dentro del soma, dando inicio a una vida psicosomática individual."
El factor tiempo también es vital en el marco de la continuidad del sostén; en "La ubicación de la experiencia cultural" cap. 7 de Realidad y Juego:
"...El sentimiento de existencia de la madre dura x minutos, si la misma se aleja durante más de esos x minutos, la imago se disipa y junto con ella cesa la capacidad del bebé para usar el símbolo de la unión, se muestra angustiado, pero la angustia es corregida pronto porque la madre regresa al cabo de x + y minutos, en x + y el bebé no ha tenido tiempo de alterarse, pero en x + y + z queda traumatizado y ya el regreso de la madre no corrige su estado de alteración, el trauma implica que ha experimentado una ruptura en la continuidad de la vida, de modo que las defensas primitivas se organizan para defenderlo contra la repetición de una ansiedad impensable o contra el retorno de un estado de confusión aguda que pertenece a la desintegración de la naciente estructura del yo...
...El niño privado es inquieto e incapaz de jugar y posee una capacidad empobrecida para la experiencia en el terreno cultural y falta o es mas o menos incierto el uso creador de los objetos...
...En casos de fracaso prematuro en lo que respecta a la confiabilidad ambiental existe otro peligro, que ese espacio potencial sea colmado por lo que inyecta en él alguien que no es el bebé, todo lo que en ese espacio proviene de algún otro es material persecutorio y el bebé no cuenta con medios para rechazarlo."
Hasta aquí la palabra de Winnicott, veamos también que nos propone Freud en "Mas allá del principio del placer" pto. 4:
"...hemos puntualizado que la vesícula viva esta dotada de una protección antiestímulo frente al mundo exterior. Ahora bien, ese estrato cortical sensitivo, recibe también excitaciones desde adentro. La posición del sistema entre el exterior y el interior, así como la diversidad de las condiciones bajo las cuales puede ser influido desde un lado y desde el otro se vuelven decisivas para su operación y la del aparato anímico como un todo. Hacia afuera hay una protección antiestímulo y las magnitudes de excitación accionarán solo en escala reducida, hacia adentro aquella es imposible y las excitaciones de los estratos más profundos se propagan hasta el sistema de manera directa y no reducida... (creo que esto que dice Freud respecto de los estímulos internos, en el bebé vale también para los estímulos externos, ya que éste aun es incapaz de diferenciar su procedencia)... se tenderá a tratarlas como si no obrasen desde adentro, sino desde afuera, a fin de poder aplicarles el medio defensivo de la protección antiestímulo. Este es el origen de la proyección a la que le esta reservado un papel tan importante en la causación de procesos patológicos... (ansiedades persecutorias) ...Llamemos traumáticas a las excitaciones externas que poseen fuerza suficiente para perforar la protección antiestímulo... ...un suceso como el trauma externo provocará sin ninguna duda, una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los mecanismos de defensa... ...ya no podrá impedirse que el aparato anímico resulte anegado por grandes volúmenes de estímulo..." .
En "La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis" Freud sostiene en relación a la alucinación que:
"...en la psicosis se perfilarán dos pasos, el primero arrancará al yo de la realidad, a expensas del ello... ...el segundo paso quiere también compensar la pérdida de realidad... ...por creación de una realidad nueva, que ya no ofrece el mismo motivo de escándalo que la abandonada... ...así expresa la rebelión del ello contra el mundo exterior, ... ...o si se quiere su incapacidad para adaptarse al apremio de la realidad... ...en la psicosis a la huida inicial sigue una fase activa de reconstrucción, desmiente la realidad y procura sustituirla... ...lo que se logra de la manera mas radical por la vía de la alucinación... ...la tarea que debe acometerse en el segundo paso fracasa parcialmente..." .
En "Neurosis y psicosis" nos aclara la etiología de la psicosis:
"...el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior... ...la etiología sigue siendo la frustración, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia... ...esta frustración siempre es, en su último fundamento, una frustración externa..." .
Vemos así como para Freud también es decisivo el factor ambiental por la incapacidad del incipiente aparato psíquico para sostenerse por sí mismo y tramitar las excitaciones. En el pequeño no existe protección antiestímulo ni hacia fuera, ni hacia adentro por lo que sólo la existencia de un ambiente facilitador que le ofrezca un medio de baja exigencia, es decir, que actúe como esa barrera antiestímulos que el niño aun no posee, lo proteja, y luego si todo va bien podrá fundarse una propia, "el yo".
2 - Articulación con la clínica
Frente al desafío de coordinar un grupo terapéutico de pacientes psicóticos, sentía que tenía mas interrogantes que respuestas: ¿cómo ingresar a ese mundo que parecía inexpugnable?, ¿cómo soportar las demandas masivas?, ¿qué tipo de encuadre instaurar?, ¿cómo hacer frente a una descompensación con delirios o alucinaciones?.
Estos pacientes venían de estar muy desorganizados, algunos presentando delirios y alucinaciones, otros crisis de agresión violenta para sí y hacia terceros, otros con fuerte aislamiento, otros demandando masivamente.
Pero voy a centrarme solo en uno de los casos que reunía todos los fenómenos que he mencionado, se trata de una paciente, C. de 19 años, con diagnóstico de Psicosis Desintegrativa, manifestando los primeros rasgos atípicos a los dos años aproximadamente. Actualmente y desde el último año presenta una exacerbación de alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas y de ideas persecutorias centradas en figuras del espectáculo, cantantes, mujeres y especialmente hombres, Ricky Martin, Luis Miguel, etc.
C. refiere que Luis Miguel le habla, la toca, la quiere lastimar y arrancar la piel; presa del terror llora desconsoladamente durante horas y a veces es ella misma quien se desprende pellejo de la yema de sus dedos. En otros momentos permanece aislada y no quiere establecer contacto con nada ni nadie, o bien aparece una demanda masiva, infinita, urgente, centrada en la oralidad, quiere que le den pan, comida y especialmente tomar mate, si esto no se cumple aparecen el delirio, las alucinaciones y conductas hiperagresivas dirigidas preferentemente a los vidrios de las ventanas o espejos, estallándolos.
En primer lugar era fundamental crear un espacio que los alojara, es decir que los contuviera, sostuviera, en el que se sintieran a salvo y del cual pudieran apropiarse, dentro de sus posibilidades de apropiarse de algo. Esto en relación al espacio, con la dimensión temporal debí montar una distribución muy estructurada, con actividades programadas para tal día y tal hora, de manera que los momentos fueran previsibles y no representaran un motivo más de persecución e inestabilidad, sólo garantizando ese tipo de espacio estable y monótono sería luego posible introducir algo del orden de lo novedoso o creativo.
Este marco contenedor es lo que Winnicott propone como sostén en el tiempo y en el espacio y que si no existe da lugar a un sentimiento de caída o derrumbe en el que hace su aparición la alucinación y en este caso también el delirio; véase la figura 8 que corresponde a un varón de 19 años, durante un juego de garabatos le hice un ángulo con el vértice hacia arriba y él desplegó este dibujo que dice ser un helado que se está derramando, este paciente se hallaba muy angustiado porque sus padres hacía varias semanas que no venían a verlo.
Otra de las pacientes era muy literal en este concepto, ya que cuando no contaba con aquello que la sostenía (en este caso un peine), gritaba dando alaridos y caía al piso quedando de costado y clamando desde allí, en otras oportunidades cuando unos de sus pares la agredía arrojaba el peine muy lejos y se arrojaba al piso gritando, sólo se calmaba ayudándola a levantarse y ofreciéndole nuevamente el peine.
A partir de este sostén de tiempo y espacio todos los pacientes pudieron ir estabilizándose en cuanto que ya no eran tan frecuentes las crisis de excitación psicomotriz. Asimismo iban poniendo a prueba ese sostén y a mí como garante del mismo, en un principio no podía fallar, es decir que el sostén fallara era inadmisible, era muy difícil decirles NO a algo, especialmente a todo lo ligado a la oralidad (mate, más comida, etc.) y cuando no se podía cumplir con alguna de las actividades previstas o faltaba algún profesional inmediatamente aparecían conductas de excitación psicomotriz, con auto y heteroagresión, y hasta alucinaciones que negaban la falla en la realidad externa. Pero a medida que el espacio transicional que les ofertaba les fue siendo más confiable comenzó a haber mayor tolerancia a la frustración y a la espera.
De alguna manera el proceso que describe Winnicott era ineludible, en un primer momento debí responder activamente a las necesidades urgentes y masivas de los pacientes y siempre que había una falla de ese medio externo era vivido como persecutorio dando lugar a ataques agresivos reactivos a esa frustración. Solía ocurrir que de alguna manera yo podía darme cuenta de cual era el momento en el que no podía negarme a dar lo que se me pedía y cual era el momento en que podía decir que no; Winnicott refiere que la madre suficientemente buena adquiere su capacidad de adaptarse activamente a las necesidades del pequeño a partir de la identificación posibilitada por su narcisismo, su imaginación y sus recuerdos dando lugar a una función especial que podemos llamar devoción.
Sin embargo C. no manifestaba ninguna mejoría en su cuadro y demandaba cada vez más, en forma masiva, compulsiva, interminable; por ejemplo pedía tomar mate y tomaba hasta cuatro pavas seguidas y consumía hasta medio kilo de azúcar y cuando finalmente no quedaba más que privarla pues ya era riesgoso para su salud, aparecían los cuadros de excitación psicomotriz con auto y heteroagresión, en estos casos a veces solo podía calmarse tomándola por detrás como un chaleco de fuerza humano o aislándola en donde no pudiera lastimase, pero sin dejarla sola, si bien yo me ubicaba fuera del cuarto, en ambos casos acompañaba la contención física con contención verbal y le decía que la soltaría o abriría la puerta cuando ella me asegurara que estaba calmada ya que no permitiría que se lastimara o lastimara a otros; brindando así otra forma de sostén en cuanto le ofrecía cuidarla, preservarla y dejarla cuando ella me lo pidiera, es decir contenerla en su derrumbe y garantizarle que estaría allí en todo momento.
Es importante describir aquí como es la excitación psicomotriz de un psicótico. Resulta verdaderamente asombroso el despliegue o, como llamarlo, el estallido que se produce en ese cuerpo y por consiguiente en su correlato psíquico. El cuerpo se torna incontrolable, moviéndose violentamente en forma indiscriminada, con movimientos asimétricos, casi convulsivos, que no se dirigen a nada específico sino a estrellarse contra todo, semejan la imagen de una marioneta que se sacude con todos sus hilos enredados, todo con gritos y alaridos desgarradores, hasta que finalmente cae al piso, a veces lastimado.
Antes de llegar a semejante manifestación es que se hace necesario el sostén por medio del dispositivo terapéutico, cuando no por el cuerpo del terapeuta e incluso del chaleco de fuerza. Debo decir que me parece más eficaz el recurso del chaleco de fuerza que el de la medicación o chaleco químico (me refiero a aquel que duerme al paciente), ya que éste último lo arroja una disociación mayor con el cuerpo y con el mundo externo. El chaleco convencional sostiene al paciente hasta que en algún momento se cansa y se calma, pero generalmente resulta ineficaz porque se deja al paciente enchalecado solo, cuando en realidad no debe dejarse jamás de seguir conteniendo verbalmente.
Curiosamente en mi ausencia, durante los fines de semana C. Comenzó a pedir que la dejaran estar en la sala en la que trabajamos en la semana y allí permanecía casi todo el día, tranquila, tomando mate, lo que era un alivio para el personal de enfermería que no sabía que hacer con ella durante los fines de semana; incluso se sumaron otros pacientes del grupo y allí permanecían, se había constituído un verdadero espacio transicional?. Cabe aclarar que esa sala estaba repleta de cosas que ellos habían construido, murales, plantas que ellos mismos plantaron y cuidan, y demás objetos que hacían de ése un espacio propio, conocido y seguro. No me refiero solo al espacio físico como espacio transicional sino que allí ellos realizaban todas las actividades de la semana en las cuales se había fundado otra posibilidad de relacionarse e interactuar con las cosas y con los demás. Algunos de estos pacientes que presentaban fobia al contacto o bien parecían carecer de toda espontaneidad actuando con perseveración y en forma de autómatas, ahora se habían abierto a nuevos posicionamientos frente a los objetos y a los otros, y la espontaneidad y la creatividad, aunque en forma mínima, hacían su aparición.
Vuelvo a señalar que sólo a medida que el mundo externo pudo ser vivido como menos peligroso pudieron aparecer estos avances. Los medios utilizados para este trabajo terapéutico eran de los más diversos pero el que tuvo mas éxito fue un taller de cocina donde se conjugaban la oralidad, la masividad, la fobia al contacto, el pegoteo, la agresión, la creatividad, el juego, el placer.
Volviendo a C., llevaba siempre consigo una bolsita con un cuaderno y pinturitas que le traía la madre en sus visitas, bolsita intocable, que no se podía romper, ni se podía jugar con ella, estaba siempre allí como una parte más de C. y a veces se convertía en objeto persecutorio; de ninguna manera me parecía que se trataba de un objeto transicional, sin embargo un día espontáneamente C. me introdujo en esta relación particular con su bolsita, dijo que esta bolsita era Luis Miguel y me pidió que lo saludara, así comenzamos a jugar "a que" "como si" ese fuera Luis Miguel y se trataba de juego ya que C. reía con la complicidad de quien sabe que se trata de un "como si", a veces la voz de Luis Miguel la hacía ella, otras yo, e incluíamos títeres con otros personajes y así C. podía hablar de lo que le pasaba, entre otras cosas que ya es una mujer y siente cosas por los varones lindos como Luis Miguel, e incluso pudo hacer referencia a un chico del grupo.
Así paulatinamente esa bolsita fue adquiriendo otro estatuto, tal vez el de objeto transicional. Espontáneamente C. dijo un día que a Luis Miguel (la bolsita) lo quiere porque es su amigo, la cuida y la acompaña para no sentirse sola. Cabe aclarar que algunas veces ante una gran frustración regresaba la versión de Luis Miguel persecutorio, por ejemplo una vez que su madre no vino a visitarla el día preestablecido, apareció el temor a que Luis Miguel le arrancara la piel, manifestando simultáneamente conductas autolesivas como arrancarse pellejo de los dedos. En esos casos ella le hablaba a la bolsa y ésta le hablaba pero no en un "como si" sino alucinando que él estaba realmente allí, sin existir la menor posibilidad de mediar entre ella y ese objeto y por supuesto menos aún, jugar.
A partir de esta nueva posibilidad la estabilización de C. ha sido progresiva ya que ahora Luis Miguel es un objeto mediatizador en cuanto que ahora lo reconocería como fuera de ella, un soporte externo y es el medio de expresión de su mundo interno; como señala Winnicott hay un soporte material, hay una iniciación de un tipo afectuoso de relación objetal, es una posesión, da lugar al jugar, imaginar, inventar, originar, producir, crear; es instintivamente amado y odiado y debe sobrevivir; le parece que tiene vitalidad propia; no se trata de una alucinación sino de una de las primeras formas de simbolismo.
Tengamos en cuenta que la aceptación de la realidad externa jamás es completada y que el alivio de esa tensión se da en la zona intermedia del arte, la religión, el juego; sólo la constitución de este espacio dio alivio a las ansiedades persecutorias de C.
Lo que afirma Winnicott acerca de la representación que tienen del cuerpo los niños pequeños no se contradice con lo que se observa en los dibujos de los psicóticos, postula que los primeros se describen a sí mismos como círculos o esferas, incluso en un niño bien integrado de tres años, en uno de sus primeros dibujos de figura humana (dibujo 9) se puede apreciar esta forma de representar los cuerpos, un gran redondel con un cuerpo aún precario pero completo e integrado. En todos los dibujos de los pacientes aparece esta figura simple redondeada, ovalada y en algunos casos cuadrada careciente de extremidades, incluso de tronco, a veces con extremidades pero sin tronco, éstas salen de la cabeza (dibujos 6 y 7); un reservorio precario que los contiene. Obsérvese en el dibujo 5 realizado por C., allí hace a Luis Miguel con un cuerpo completo y a sí misma como una cabeza y un tronco sin extremidades, este cuerpo representado como no completo habla sin dudas de una no integración primaria, es decir de una falta de sostén primario que juntara todos los pedazos de su existencia, Winnicott señala que los constantes fracasos maternos en cuanto a preservar al niño producen ya no frustración sino amenaza de aniquilamiento la cual implica un sentimiento de angustia primitiva muy real y anterior a lo que se pueda describir como muerte y no produce otra cosa que la aniquilación del self del niño; aparecen aquí las defensas esquizoides generalmente de persecución como reacción a la no integración y a la confusión; también es interesante el hecho de que generalmente las autoagresiones se dan en las extremidades (dedos y brazos) como si éstas no formaran parte del propio cuerpo.
También es común que algunos psicóticos hablen de sí en tercera persona o se hablen a sí mismos como si les estuviera hablando otro, esto también da cuenta de que no se sienten "uno" "yo", sino que por el contrario, aquello que envuelve a un sujeto, esa membrana, el yo, que Freud llama barrera antiestímulos, en ellos estaría desintegrada, como una membrana agujereada y permeable tal como la grafíca Winnicott en la figura de un estado esquizoide (figura 18 en "Las psicosis y el cuidado de niños"). He podido observar también el proceso que se pone de manifiesto cuando deben aceptar algún cambio en el mundo externo, primero preguntan acerca de la novedad infinidad de veces (¿si tal cosa no va a ser mas así, como va a ser?). Luego de repetirlo hasta el cansancio un día repetí en eco la misma pregunta que se me hacía insistentemente y sólo cuando escucharon la respuesta de sus propios labios dejaron de preguntar, creo que puede decirse que fue en ese momento, el de escucharse a sí mismo, que se internalizó la novedad acerca del mundo externo. Esta intervención implicó apartarme del lugar del poseedor del saber apelando a su saber y en ese punto fue que el medio externo pudo ser apoderado.
Puede inferirse a partir de la favorable evolución de C. que la función del objeto transicional es la de constituir tanto el no yo, la realidad externa compartida por todos, como el yo, como instancia mediadora entre ella y esa realidad externa que siempre amenaza con avasallarla.
Bibliografía
Winnicott, D. :
______ "Escritos de pediatría y Psicoanálisis". Ed. Laia - Barcelona
______ "Exploraciones psicoanalíticas". Ed. Paidós – Argentina
______ "Realidad y Juego". Ed. Gedisa – Barcelona
______ "Clínica psicoanalítica infantil". Ed. Paidós - Argentina
Freud, S. :
"Más allá del principio del placer", "Neurosis y Psicosis" y "La pérdida de realidad en la neurosis y en la psicosis" en "Obras Completas" . Ed. Amorrortu – Argentina
