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La función pediátrica impone su actuación en distintos terrenos lo cual nos obliga, a que en la medida de lo posible, intentemos abarcarlos de la mejor forma-.
Es frecuente por el cúmulo de consultas inherente a nuestra especialidad, que algunas facetas del todo se nos escape. La predominancia de algunos aspectos, puede inducir a que no nos percatemos de otros. En ocasiones una situación personal puede empañar nuestra percepción. A menudo debemos atender problemas donde nos sentimos incómodos y con los que experimentamos inseguridad.
Como entrar en el terreno de lo desconocido, de lo irritante, de lo fastidioso, de lo peligroso?
Surge la tentación de dejarlo así, no vaya a ser cosa que destapemos la olla...
Dependerá de la relación médico - paciente y no con todos se establece ese lazo indispensable que permite actuar.
La división entre lo emocional y lo orgánico no es una línea nítida y definida. Se requiere ser amplios y flexibles en el momento de establecer un diagnostico; el mismo muchas veces actúa como un rotulo difícil de modificar, condición esta peligrosa cuando de afecciones psicosomáticas se trata, porque nos puede llevar a importantes errores ya sea por persistir en la búsqueda de un diagnóstico con múltiples estudios o perder tiempo valioso en una patología orgánica evolutiva.
Las situaciones emocionales inciden en el cuerpo a través de distintas formas de presentación, que intento agrupar de la siguiente manera:
Hipocondríaca: denuncian en forma permanente distintos padeceres. Como una búsqueda de atención?. Ligado al goce?. En el caso de niños, puede ser del mismo paciente o de sus padres. Un caso extremo de esto último estaría representado por el Síndrome de Munchausen, ligado con la violencia infantil. Aldana de 6 años, la veo desde RN, segunda hija de una familia aglutinada, cuyos padres viven en el piso alto de la casa de los abuelos maternos, quienes permanentemente intervienen. Alarma exagerada, mala decodificación del llanto, mala interpretación y exageración de quejas banales, que generan la inmediata consulta en cualquier horario y con una frecuencia que exaspera. La insistencia y la ampulosidad con que los padres presentan los síntomas, especialmente cuando recurren a servicios de guardia determinan continuos estudios, dado que, logran generar temor y confusión en el médico. El padre, que no puede ejercer ningún control, se suma a estos llamados. Se transitan períodos en que las consultas disminuyen cuando la madre, que se encuentra en tratamiento psiquiátrico, mejora.
Histérica: Actúa, describe con gran detalle la variedad de síntomas y genera cuadros a veces complejos y difíciles de diferenciar de afecciones orgánicas. Me visita mi promotor de seguros, con el fin de asesorarme en un seguro de vida. Inmediatamente me relata con gran histrionismo, un cuadro que a su juicio se va instalando en forma progresiva; primero cefaleas con escotomas, por lo que vio al oftalmólogo quien descartó problema en ese área, luego un mareo o ataxia de aparición y desaparición brusca, más tarde episodios de pérdida momentánea de la visión y en los últimos días falta, también súbita y momentánea de fuerza en una de las piernas. Me pide mi opinión acerca de lo que le esta pasando, a lo que le respondo preguntándole que es lo que él piensa que le pasa. Me responde: "pienso que puedo tener un tumor de cerebro"; lo tranquilizo, dado que tiene un fondo de ojo normal y le sugiero que lo converse con su psicoanalista, al mismo tiempo que consulta a su clínico.
En estos casos es importante establecer los diagnósticos diferenciales. Por ejemplo existen pacientes que, previo al ataque de Migraña, tienen un episodio de ceguera de duración variable como aura y cuando cede, recién aparece la cefalea. Estas situaciones habitualmente generan confusión en el equipo médico.
Como un factor desencadenante más, en cuadros de naturaleza plurifactorial. Por ejemplo en el Asma donde, sobre un terreno genético y una hiperreactividad bronquial distintos factores, como los aeroalergenos, los irritantes bronquiales, los cuadros virales, los cambios climáticos y el stress emocional, con diferente grado de participación en cada individuo, determinan el desencadenamiento del episodio obstructivo.
Como un factor que puede presumirse su participación en el cuadro, pero sin poder asegurarlo, dado que no se conoce con precisión la etiología del mismo y tampoco hay un registro por parte del paciente de problema emocional. Por ejemplo la Alopecía Areata y las Colagenopatías, como Lupus o Artritis reumatoidea, que evolucionan por brotes y cuya cronicidad, seguramente genera situaciones emocionales a considerar. No se puede decir que exista una relación causa efecto entre alguna situación emocional y la aparición de la enfermedad, pero si considerar que los problemas que ésta trae aparejados, generan una tensión que puede colaborar en la instalación de un nuevo brote.
Como un factor causal directo, pero sin ningún registro por parte del paciente de que su afección esta directamente ocasionada por su padecimiento emocional. No hay texto. No hay angustia. "A mi no me pasa nada; solo me molesta mi ulcera o mi colitis ulcerosa". Mientras no pueda conectar el padecimiento en el cuerpo con su situación emocional difícilmente se pueda encarar con seriedad un tratamiento. Como ejemplo de éste último grupo, presento dos pacientes a los que intento acompañarlos en su padecer psicosomático.
Martín 20 a. Lo atiendo desde los 12 derivado por su pediatra anterior, que lo controló desde pequeño dado que el pedido del paciente de ser atendido por un pediatra varón. A los 13 presentó una parálisis facial con buena remisión. Adolescente corpulento tímido de hablar pausado y suave, que denota inseguridad. Venía siempre acompañado por su papá, con el que lo unía un afecto especial y por quién experimentaba gran admiración. El padre hombre joven de alrededor de 50 a, había ocupado un importante puesto bancario y acababa da jubilarse por invalidez dado que se le diagnosticó una miocardiopatía dilatada.
En las consultas por Martín el papá contaba la evolución de su enfermedad y sus controles. Su temor a una muerte cercana; la esperanza de que su enfermedad no progrese.
Yo tenía la sensación que la consulta era para ambos y que el padre me estaba ubicando en el papel de tutor de Martín para el día en que él le falte. Alrededor de los 16 años, Martín estudiaba, trabajaba en el comercio de los padres y tenía una novia con la que había iniciado relaciones sexuales (previamente vino a consultarme sobre el uso de preservativos y sus temores en la iniciación sexual).
Tiempo después viene Martín a contarme que su papá falleció. Se lo notaba fuerte, acompañado por su novia, su mamá y su hermana, resolviendo la situación económica e iniciando el duelo de una forma que parecía normal. Registro en una consulta cercana, noviembre de 1993 que pesa 86 Kgs. y mide 1.80 Mts.
A partir de entonces concurre cada vez mas espaciadamente y paso dos años sin verlo.
Me llama por TE. para contarme que le habían salido "unas estrías horribles en la piel y quería que le de algo pan que se le vayan. Le pido que venga a verme.
Ya en la sala de espera noto el cambio: estaba obeso. Pesa 109.500. pero Martín, perece no darse cuenta de lo que le pasaba solamente tenía la idea tija en los estrías. Cuando le comento la diferencia de veinticinco kilos con respecto al último control, sigue sin percatarse de esta realidad. Continua con su preocupación "que piel de porquería!".
Intento revisar que sucedió en el lapso en que no lo vi. Ya pasaron mas de tres años, desde la muerte de su papá y este aumento se produjo en el último tiempo. Relata con tono de tristeza, que rompió con su novia. "No quedaba otro remedio nos peleábamos mucho".
Ahora tiene otra novia con la que está bien; mantiene con ella relaciones sexuales, pero hace una vida muy sedentaria. Se alejó de todos sus amigos y ya no practica deportes. Con un tono de hazaña afirma que en las vacaciones estuvo dos semanas en Bariloche: "no dejé ninguna chocolatería en pie me comí todo y volví con 5kg. de más". Se puede suponer que, hasta le producía cierta satisfacción este incremento de peso y su único motivo de preocupación lo constituía su piel.
En ese momento le pregunto por su novia anterior: "vos estabas con Daniela cuando murió tu papá no es cierto?".
Acusa recibo de la pregunta. "Si ella lo quería mucho y en esa época estabamos juntos todo el tiempo".
Mi conclusión es que el efecto traumático de la muerte de su papá se resignificó, ante esta 2da pérdida (la interrupción de una relación que lo contuvo en su momento).
Mario 6a 9meses, lo atiendo desde hace tres años. Sus padres están separados desde que el tenía 18 meses de vida. Lo trae su mamá, Gabriela, mujer muy cariñosa con Mario, pero que viene de distintas situaciones a las que el niño ha estado expuesto.
Paula 12a su hermana mayor, es hija de un primer matrimonio de la mamá; salvo por el hecho de haber cursado dos neumonías y algunos episodios de obstrucción bronquial, esta pasando su infancia bastante bien a pesar de haber atravesado similares vicisitudes que Mario. La diferencia es que Paula visita a su papá con frecuencia.
Giuliano de 3a y Fabricio de 2a. son hijos de Gabriela con su actual pareja, Adrián.
Ambos nacidos por cesárea, Giuliano fue operado en el primer año de vida por una hernia que recidivó, luego algunos episodios de BOR; niño con una actividad motora muy desarrollado, responde con golpes a todo el mundo. Fabrizio, nació prematuro de treinta y cinco semanas, debió ser intervenido en período neonatal, por presentar un linfangioma en el cuello; internaciones a los tres y cinco meses por bacteriemia y diarrea respectivamente, recuperándose bien, con adecuado crecimiento y maduración, capaz de detener y devolver los golpes de su hermano Giuliano.
En esa época, Gabriela y Adrián se separan durante un tiempo Gabriela y sus cinco hijos se mudan a una casa mas pequeña, Adrián a la casa de su mamá, aunque su presencia diurna continúa y actualmente han vuelto a vivir juntos.
El padre de Mario es marino, tiene frondosos antecedentes alérgicos; comenzó a viajar cuando Mario tenía 2a y 6m. Se embarcarca durante nueve meses y el niño está pendiente del regreso; cuando vuelve ve a su hijo muy intermitentemente y es motivo de una gran angustia para Mario. Las visitas del papá se han espaciado más aún desde que en el último año nació Leandro, hijo del padre con su nueva pareja.
Mario se pasa esperando la llegada de su papá y exterioriza su enojo en forma verbal con la madre cada vez que sufre un plantón del padre, aunque a éste, siempre trata de justificarlo.
La relación entre Mario y Adrián es buena, pero ha cambiado desde el nacimiento de los hermanos menores. Antes, para Mario, Adrián era un ídolo; ahora en cambio, su padrastro lo reta mucho.
Así podemos ver que tanto Paula, como Guiliano, Fabrizio y Leandro tienen papá, el único que se queda esperando uno es Mario.
Tanto Gabriela como Adrián están en tratamiento psicológico en una institución que parece contenerlos en las múltiples trifulcas y en la complejidad de la situación. Así también Mario tuvo durante un tiempo tratamiento quedando en buena relación con su terapeuta. Las últimas consultas fueron un suplicio. El espacio reducido del consultorio más los juguetes el instrumental médico y la computadora potencian la labor destructora de tres niños resultando insuficientes tres adultos para contenerlos.
El alivio que yo experimentaba, cada vez que se iban, me hizo pensar en lo difícil de la convivencia diaria de esta familia, con tanta excitación y dificultad en la puesta de límites. Propongo que en adelante las consultas se realizarían de a uno.
Hace tiempo que Mario comenzó con un eczema atópico importante que se fue extendiendo hasta incluir los cuatro miembros, cuello, cara, glúteos y parte del tronco. Amanece con las ropas ensangrentadas producto del rascado y la abración consecuente durante la noche. Le indiqué cremas con hidrocortisona, humectantes, hidroxicina para el prurito, corticoides por vía general sin lograr ni la mas leve mejoría con todo este tratamiento. Reinició tratamiento psicológico con la anterior terapeuta. Una dermatóloga efectuó biopsia pero no estableció buena relación. Nueva consulta con otro dermatólogo avala el tratamiento y agrega un corticoide tópico fluorado. Según me cuenta la madre por teléfono, "esto aporta un poco de optimismo".
Me quedo pensando: ¿qué es lo que yo sé de Mario desde su nacimiento?. ¿Cómo vivió la separación de sus padres?. Porqué hizo este eczema ahora y no antes?. ¿Es que la angustia derivada de separaciones, mudanzas, nacimientos internaciones y discusiones, requirieron su tiempo de estacionamiento hasta que floreció en su piel?. ¿Es que la piel atacada tanto por agresiones del afuera hacia adentro y del adentro hacia fuera comenzó a dejar de ser impermeable a las mismas?. Son interrogantes que en la labor pediátrica me llenan de incertidumbre.
Sin duda el alivio que sentía cuando se iban los tres chicos de mi consultorio era equivalente a la esperanza de que alguna de las indicaciones que prescribí para el tratamiento de Mario diera resultado.
Sin embargo en el fondo sabía que era insuficiente.
Por ello me surge repensar la historia de Mario, recitar a Gabriela y Adrián, también intentar conocer al papá. Pasaron los años, el padre nunca apareció. Mario ya sabe como es. Las cosas en su casa se estabilizaron. El eczema mejoró.
En cuanto a Martín considero, como hipótesis, que una mala elaboración del duelo es capaz de constituirse en factor etiológico de su obesidad. Mi función se centrará en acompañarlo, para que pueda situar su duelo de otra manera y no a través de su cuerpo.
Un segundo tiempo es indispensable después de la consulta: repensar, reflexionar, buscar y dialogar con otros profesionales en Interconsulta.
Continuar el seguimiento clínico. Acompañar. Tal vez recién entonces intentaremos abarcar el universo de la afección psicosomática que padece nuestro paciente.
