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Pensar no grupo como lugar do primeiro encontro com a instituição abre alguns interrogantes. O primeiro está referido a qual seria a maneira mais apropriada de receber pacientes numa instituição que é solicitada por uma grande quantidade de pacientes. O segundo está vinculado à tarefa clínica: o que privilegiar na hora da entrada? Qual a postura clínica apropriada quando se recebe um paciente e um grupo?
Ambos interrogantes levam a considerações clínicas e institucionais, entrecruzamento que as vezes pode dificultar o foco da nossa atenção. Separar o que é propriamente clínico do institucional é uma tarefa quase impossível na medida que aquilo que consideraríamos clínico está atravessado por questões, "significantes" próprios do discurso institucional.
Vamos referir neste trabalho a um tipo de instituição específica, aquelas destinadas ao serviço de sa úde mental dos indivíduos, que atendem de maneira ambulatorial ( não internação) e gratuita.
Constatamos que uma das grandes dificuldades deste tipo de instituição se localiza na entrada: cabe especificar aqui que é uma prática muito comum que a recepção dos pacientes seja uma atividade administrativa e não do profissional especializado na saúde mental. Nesse ponto o paciente é agendado e começa a espera. Gostaríamos de insistir numa observação da rotina institucional e da burocracia que inicia o processo dos "Não":" não temos vaga", " não atendemos esse tipo de paciente" " não atendemos essa faixa etária". Há um não as vezes anterior à disposição para escutar, acolher, e operar num sentido talvez diferente ao instituído pelas normas institucionais (v.g. mãe de uma criança com síndroma de Down poderia ser escutada independentemente da aceitação ou não do filho no ambulatório de saúde mental. A possibilidade de escutar - condição sine qua nom. do clínico - do terapeuta pode ser facilmente amputada pela rotina institucional.
Neste trabalho gostaríamos de apresentar o enquadre grupal como proposta para receber pacientes nas instituições de saúde mental. Em 1983 escrevemos sobre grupos de diagnóstico com crianças como alternativa à pratica do diagnostico individual numa instituição clinico-social que assessorávamos ( Cedap Lima - Peru ) . O trabalho surgiu basicamente de duas constatações:
O processo de diagnóstico individual, que consistia em entrevistas com os pais para obter a queixa e a anamneses, entrevistas com a criança, hora lúdica, aplicação de testes de inteligência, gráficos e projetivos era muito demorado.
Existia uma dificuldade grande para compor os grupos terapêuticos devido as desistências dos pacientes no processo antes descrito e os grupos terapêuticos em funcionamento pese a grande demanda de pacientes estavam conformados por um número reduzido de integrantes.
O enquadre proposto para o diagnostico grupal de crianças constava de:
Entrevistas individuais com os pais para obter a queixa e anamneses da crianças.
Com as crianças de três a cinco encontros ou sessões de hora lúdica grupal e aplicação de primeira prancha do CAT-A na sua forma de consenso. Individualmente o test. guestáltico viso-motor de Bender, desenho da figura humana, da família e do grupo (1).
Apresento a fundamentação teórica e guias de observação que servem de roteiro para avaliação do: desempenho da criança no grupo ( atitude ao separar-se do adulto que acompanha, atitude perante o material, o terapeuta, as outras crianças, os tipos de brincadeiras, agressividade, comunicação verbal ). Algumas áreas especificas como coordenação motora fina e grossa, percepção grafo-perceptiva-motora, lateralidade, atenção concentração, orientação temporo-espacial, percepção, linguagem e pensamento. Avaliação do grupo nos seguintes aspectos: relação das crianças com o material lúdico, relação entre os membros, cooperação, papeis, liderança. Interesses comuns, comunicação, conflitos, fantasmas grupais - Anzieu, 1961 e supostos básicos , Bion, 1956 (dependência, ataque -fuga e acasalamento)
O diagnostico grupal é proposto para ser realizado por uma equipe de profissionais que intervém de maneira simultânea uma dupla atende os pais e outra as crianças. Após a experiência ambas equipes discutem os elementos trazidos pêlos pais e pelas crianças e realiza uma síntese diagnostica dos aspectos descritivos e psicodinâmicos de cada criança e do grupo. Este diagnóstico permite encaminhar o paciente a uma psicoterapia individual ou a seleção e agrupamento de crianças no grupo mais adequado.
Há algumas críticas que atualmente faço a este trabalho, as mais relevantes são:
- O modelo proposto na sua concepção é semelhante ao modelo de diagnostico individual.
- A dificuldade para conceber um modelo exclusivamente grupal fez conceber um trabalho individual com os pais.
De positivo, conseguimos que os profissionais aprendessem a observar na atividade lúdica e livre, aqueles aspectos que costumeiramente são avaliados exclusivamente através de testes psicológicos individuais.
Nos últimos seis anos venho trabalhando como psicanalista e supervisora da rede pública de saúde mental do Estado de São Paulo. A experiência anterior vem se enriquecendo graças a estas duas fontes de trabalho e reflexão. A realidade das instituições que supervisiono no Brasil é bastante semelhante às instituições que inspiraram a minha proposta de diagnóstico grupal com crianças . O titulo deste trabalho propositadamente não é o mesmo, não apenas por discriminar ambos momentos de pensar a clínica grupal com crianças como ter muito claro que a questão colocada como interrogante é para pensar a questão fundamental: a instituição. As práticas clinicas nas instituições de saúde mental precisam sempre estar questionando-se e focalizando o trabalho no espaço-tempo institucional.
Primeiro Encontro
Neste trabalho gostaríamos de propor o grupo como lugar do primeiro encontro do paciente com a instituição. Pensamos num grupo que tenha como função fundamental acolher, receber o paciente. Um grupo de escuta, operador da demanda de tratamento, que facilite a abertura para o não conhecido pelo próprio paciente. Abertura que permita falar sobre as dificuldades e os fantasmas que levam uma pessoa ao tratamento. E que, finalmente, permita pensar o que é possível fazer com aquele paciente, aquele grupo, independentemente de rotulá-lo dentro de uma entidade diagnostica.
A função de acolher e escutar a diferenciamos da função seletiva que a instituição usualmente se propõe na entrada. É interessante perceber que os nomes que a instituição dá aos grupos preliminares ao tratamento geralmente são : "triagem" ou os chamados "grupos de espera" funções institucionais propostas que acabam como o nome diz: selecionando, separando, dando preferencia a uns ( ver triagem no Buarque de Holanda Ferreira), em suma fazendo o paciente esperar ou desistir de ser atendido pela Instituição.
Pensamos que os pacientes quando chegam necessariamente não só não procuram como não precisam de um tratamento psicoterapeutico. Eles chegam muitas vezes seguindo o mandato Todo-Poderoso do médico, do professor, chegam alienados ao mandato alheio, condição que na sua essência faz inviável qualquer tratamento. São poucos os casos nos quais a demanda de ajuda inicia a fala do paciente, poucos chegam falando da dor que não entendem.
O grupo pensamos que não é só uma alternativa perante a grande demanda. Receber no grupo permite ao paciente ser escutado pêlos membros do grupo, desmistifica o lugar de saber colocado no terapeuta ( psicólogo, médico) por que sã o os membros do grupo que, identificados na dor daquele que se expõe, operam num sentido questionador e aliviador do sofrimento. O sujeito e convocado a falar de sim mesmo para outros e nessa fala ouve-se um Outro falando, que lhe é desconhecido.
Trabalhamos no sentido de receber os pacientes em grupo, utilizar este espaço como preliminar ao tratamento, de maneira a permitir: a) marcar para o paciente que esta modalidade é própria da instituição que recebe os pacientes e escuta a historia que eles trazem da enfermidade e da própria vida e; b) busca junto com ele e os outros pares do grupo alguns sentidos ao sofrimento que eles trazem .
E as Crianças?
Geralmente é a mãe ou a sua substituta que leva a criança ao local (ambulatório ou centro de saúde mental). A instituição se habituo a este fato tanto para o atendimento individual como grupal; é muito comum organizarem grupos paralelos de crianças e de mães que acontecem no mesmo horário. Questionamos a respeito e achamos que não podíamos compactuar com a exclusão que do pai fazia a mãe e os terapeutas. Discursos que na omissão perpetuam o filho como falo materno. Atualmente são excepcionais os casos nos quais os pais não comparecem em pelo menos dois centros que supervisionamos.
O pedido para o atendimento é realizado pêlos pais e muito raramente pela criança; é por isto que marcamos a primeira entrevista com os pais das crianças, caso compareçam com a criança, este é convidada para participar do grupo; geralmente as crianças ficam bastante atentas escutando o que é falado ou brincando e fazendo alguma atividade iniciada por ele próprios num "faz de conta"... que não ouvimos o que os nossos pais estão falando" . É importante que o coordenador em algum momento inclua a esta criança , permitindo ou estimulando que fale e desta maneira complementar o discurso materno ou paterno.
Os pais reunidos são convidados a falar do filho pelo qual consultam, geralmente são os pr óprios membros do grupo que fazem questionamentos para esclarecer, comentam situações semelhantes, sugerem resoluções aos conflitos. Detectamos processos identificatórios e diversos fantasmas sobre o adoecer e ser tratado ou atendido.
Atualmente pensamos que é importante que o mesmo profissional que atende a criança atenda os pais o modelo da experiência anterior esta baseado nas propostas da escola de Slavson, Aberastury entre outros. A coordenação proposta é uma alternativa para o trabalho em equipe no lugar da tradicional separação de um profissional atendendo "as mães" e outro atendendo as crianças. Isto fundamentado na dissociação transferencial provocada pela presença de duas figuras que atendem simultânea e paralelamente na mesma instituição. O que constatamos é que geralmente a transferencia negativa é dissociada num dos profissionais que atende a criança, o que impossibilita o trabalho com ambas às transferencias. Nos corredores dos locais aconteciam ocorrências significativas ao respeito como uma mãe comentar com um profissional da necessidade de falar com ela ao respeito do atendimento que acabara de ter com o "outro" profissional ou queixas explicitas de "no entendo o que ela diz do meu filho".
Uma prática muito comum nos centros de saúde e ambulatórios de saúde mental é a montagem de grupos terapêuticos de crianças e no mesmo horário os grupos de mães. Esta prática baseia-se nas experiências dos grupos de atividades Slavson (1950) usados geralmente nos Estados Unidos com crianças marginalizadas (negras, porto-riquenhas, cubanas etc.) que encontram nos Centros de atendimento , um lugar de descarga da agressividade, e as mães encontravam um lugar para o confronto com as dificuldades e aceitação das diferenças. Por outro lado, existe um outro modelo teórico que é psicanalitico que baseado na teoria kleiniana, na argentina Arminda Aberastury (pioneira da psicanálises de crianças na América latina) propõe com o nome de "grupos de orientação" coordenado por uma outra terapeuta. A crítica fundamental ao uso do mesmo horário para as crianças e os pais baseia-se na necessidade de discriminar e diferenciar os discursos e demandas parentais das dos filhos trazidos à consulta. Os pais não pedem para serem atendidos , geralmente pedem atendimento para o filho. É diferente quando os pais, ao serem escutados pelo terapeuta do filho, com alguma freqüência e em decorrência do que eles falam com o terapeuta do filho pedem um atendimento psicoterapico para eles próprios num "acho que sou eu que preciso de ajuda", demanda de amor e de ajuda dirigida a quem escuta e encaminha - o terapeuta do filho -
O grupo com Crianças
Estabelecemos o modelo de três a cinco entrevistas iniciais ou preliminares ao tratamento em grupo. Geralmente se convocam mais de sete crianças, número este maior que o número ideal de componentes para trabalhar com um grupo de crianças.
A proposta é propiciar que a criança através do material apresentado poder manifestar-se, neste sentido valorizamos tanto a expressão criativa e lúdica como, e fundamentalmente, a expressão verbal. Mantemos o uso de brinquedos, assim como material gráfico, sucata, tecidos etc. Num primeiro encontro se comunica as crianças que estão ali para falar dos motivos pêlos quais os pais delas decidiram traze-las, assim como estimula-se a falar de tudo aquilo que desejem inclusive aquilo que não podem falar com outras pessoas.
Pensamos que é importante o coordenador tomar outras iniciativas para avaliar as crianças e o grupo e, neste sentido, propomos o uso do Test de Apercepção Temática Infantil (CAT-A) na sua forma de animais, mesmo que as crianças sejam mais velhas. Outro elemento a ser avaliado é o desenho de um grupo realizado por cada uma das crianças e um desenho produzido grupalmente numa folha de papel grande. O CAT-A é aplicado grupalmente e solicitamos as crianças montar uma estória juntos, utilizamos a técnica do consenso grupal, aparecendo desta maneira as resoluções que cada criança da, às diversas modalidades para o inicio e desenlace da estória , assim como os acordos e discordância grupais. Desta maneira podemos avaliar as possibilidades das crianças compartir uma tarefa de índole grupal e outros elementos como: cooperação, liderança, papeis e fantasmas grupais. Nesta tarefa grupal proposta pelo coordenador do grupo, detectamos quais entre as crianças que ainda não se integraram ao grupo, têm potenciais para gozar e participar de uma experiência terapêutica grupal.
CONCLUSÕES
1) O uso do grupo na entrada dos pacientes na instituição é uma prática que permite aos integrantes do grupo socializar as dificuldades e desmistificar o lugar do poder e do saber da figura do profissional da saúde ( médico, psicólogo etc.)
2) A atitude fundamental do terapeuta é escutar e permitir através da fala a abertura e interrogação que o próprio paciente faz sobre a sua doença e sua historia, neste sentido, consideramos desnecessário o uso da anamnaeses, muito menos se trabalhada com o grupo.
3) É necessário um re-questionamento das práticas institucionais na hora da entrada. Qual a função mas importante que a instituições se propõe? É acolher, receber, ou selecionar, separar ? A triagem será marcada por um discurso de acolhida e recebimento ou como o nome indica , separação, seleção do que, e para que?
4) Pensamos que é importante o trabalho com os funcionários que trabalham no balc ão da entrada nas instituições que informam e agendam os pacientes para que eles possam mostrar um discurso institucional acorde ao desejo proposto . Se este for acolher e receber é fundamental preparar esta equipe de funcionários.
5) É importante que os profissionais que trabalham na saúde mental sejam formados em técnicas grupais.
REFERENCIAS:
(1) PEZO del Pino, M Antonieta. 1983 , A Representação do grupo em crianças de seis anos, filhos de famílias estáveis e pais separados, (em espanhol), apresentado para dissertação do titulo de licenciatura na PUC. De Lima, Peru.. O trabalho apresenta uma pequena amostra de crianças que desenham uma família , um grupo e que falam o que é um grupo para elas. Constatamos diferenças significativas entre ambos os grupos avaliados sendo que a representação do grupo como constituído por pessoas em interação é maior nas crianças de fam ílias estáveis.
Este trabalho foi apresentado no I "Encontro de grupanálise, psicoterapia de grupo es saúde mental de língua portuguesa. I Encontro lusoamericano de psicoterapia analí tica de grupo, I Encontro luso-brasileiro de saúde mental , em 18 de agosto de 1991, no Macsoud Hotel em São Paulo- Brasil
