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"Cualquier verdad convertida en objeto de culto vuelve grotesca a la persona"
Shewood Anderson
El presente trabajo se realizó sobre la base de las experiencias extraídas en las tareas de admisión, el curso de las psicoterapias y la supervisión de casos en un lapso de diez años en el Servicio de Psicopatología Infanto Juvenil del Instituto Municipal de Salud y Medicina Preventiva de Quilmes.
En los últimos años se observa un incremento notable de consultas por niños y adolescentes que presentan trastornos de conducta, violencia familiar, abuso sexual y conductas delictivas con la consiguiente judicialización de la problemática.
Algunas de las características observadas con frecuencia en las familias fueron:
- Grupos familiares desmembrados, con conexiones lábiles, que tienden a desligarse y reconstituirse en forma inestable.
- Ausencia real o psicológica de la figura paterna, cuya presencia es excepcional en las consultas.
- Madres solteras que viven con sus padres en quienes delegan en forma confusa el cuidado de sus hijos.
- Familias numerosas con hijos indiscriminados y en la que los hermanos mayores están parentalizados.
Esto ocurre en un contexto de violencia y marginalidad extremas y en el medio del colapso de los sistemas de contención (escolar, social, salud y judicial) desbordados por los acontecimientos.
Estos factores nos obligan a pensar formas de abordaje pragmáticas adaptadas a las circunstancias.
La estructura de la familia tradicional, sobre la que se basaban gran parte de los estudios psicológicos, en la que la madre era cuidadora de sus hijos, el padre trabajaba y los hijos estudiaban, fue una forma de convivencia funcional que sirvió a las necesidades de la era industrial. La profunda crisis económica, social, ética e ideológica del posmodernismo, modificó radicalmente, entre otras cosas, los roles familiares: el padre perdió el empleo, el poder y la autoestima, la madre salió a trabajar sin poder delegar sus funciones cuidadoras y, muchos de los niños a los que tratamos, concurren a clase con profundas necesidades básicas insatisfechas, recibiendo sólo humillantes raciones alimentarias en los comedores escolares sin ningún tipo de contención afectiva.
Estas razones explicarían por sí solas el aumento de los trastornos psicopatológicos en general y en el niño en particular, por el grado de vulnerabilidad propia de su desarrollo evolutivo y como "fusible" de la tensión familiar y social que estamos atravesando.
Dentro de este contexto intentamos focalizar nuestra atención en el individuo sin perder de vista el macrosistema, entendiendo que el síntoma está ligado a no ser para un otro significativo del sistema de pertenencia.
En el vínculo relacional ¿quién se es cuando se experimenta la sensación de no ser, o de no pertenecer al sistema al que se perteneció? Pensamos que el no ser para el otro, atenta contra la identidad del sujeto.
León Firman, en el libro titulado Effective Psychoterapy, sostiene que el síntoma humano universal es el de fusión, por el cual, en la pareja, se sacrifica la individuación por la certidumbre de pertenecer a un sistema mayor que lo libera de su aislamiento, soledad y pánico.
Es probable que las mayores carencias y vulnerabilidad del sector social que mayoritariamente asistimos sean un factor determinante en las uniones precoces de pareja. La maternidad temprana, además de la enorme fuerza genética para asegurara la perpetuación biológica de la especie, confirma la sensación de pertenencia que experimentan muchas madres adolescentes quienes, en soledad, llevan adelante embarazos con la sensación de que el hijo es lo único que tienen. Otras veces, están motivadas por la fantasía distorsionada de retener al compañero quien, generalmente, huye de asumir la responsabilidad.
El contrato terapéutico
En el curso de las primeras entrevistas establecemos con los pacientes un contrato en el que fijamos objetivos claros y posibles de alcanzar en plazos acotados por razones institucionales, lo que suele ser de utilidad en general, y crucial en el caso de familias graves. A los pacientes, les obliga a pensar en términos de expectativas realistas no siempre presentes en los inicios de la terapia. A los terapeutas, tener presente el motivo de consulta y el objetivo a conseguir, nos ayuda a seguir un rumbo y a no sentirnos desbordados por presiones desmedidas de los pacientes o de las instituciones que determinaron la derivación. Muchos padres, docentes o jueces nos solicitan resultados inmediatos frente a complejas situaciones a las que no pueden manejar. Si bien podemos comprender sus ansiedades, debemos explicitar los objetivos, características y limitaciones de nuestra tarea cuyos resultados suelen verse a mediano o largo plazo.
La psicoterapia
Para Whitaker, psicoterapia es sinónimo de cuidado parental con el fin de permitir al paciente la libertad y los límites de convertirse en sí mismo. En muchos procesos terapéuticos, los notables cambios experimentados por los niños no parecen tener, para nuestra sorpresa, otra razón que el convertirnos provisoriamente en un adulto cuidador, comprensivo y contenedor de sus ansiedades, más que el lograr la "elaboración de profundos conflictos".
El niño es traído a la consulta por sus padres, con un síntoma que se inscribe en el relato de una historia congelada y repetitiva. Intentamos instalar, a través del diálogo terapéutico, preguntas que lleven a la emergencia de nuevos significados (Loketeck 1990). Está claro que ningún marco teórico se ha mostrado abarcativo en la comprensión de la complejidad de la mente humana. Sabemos que no existe una verdad que debamos develar, sino que construimos una visión de los fenómenos observables que nos permitan influir sobre ellos y modificarlos. El terapeuta está llamado en llenar un vacío en el universo relacional del paciente, función que debe ocupar simbólica y provisoriamente hasta tanto el paciente deja de necesitarlo o se apoye en otra figura de su entorno natural.
El derivador
Muchas veces el derivador define la problemática y suele estar involucrado en la determinación de la misma. Pensamos que los niños derivados a consulta no son necesariamente los más desequilibrados ni los que tienen mayor necesidad de tratamiento. Un factor determinante lo constituye la tolerancia a la frustración de los padres y docentes. Andolfi señala que, en el caso del sistema Judicial, en muchas ocasiones, más que resolver el problema lo congela ilusoriamente: una madre soltera nos consulta porque su hijo de 9 años tiene problemas de conducta en la escuela y sufre un severo cuadro de asma bronquial. Ella necesita trabajar y no tiene quien lo cuide, recurre al sistema legal en búsqueda desesperada de ayuda. Como respuesta, el niño fue internado en un instituto de menores durante tres meses donde se lo somete a maltratos físicos y psicológicos, prohibiéndole a la madre la posibilidad de externar al niño, quien vivió esta separación-internación como catastrófica.
El divorcio destructivo
El divorcio surge durante una crisis vital, como consecuencia de la desilusión de descubrir que el cónyuge no es tal cual uno lo imaginó en la etapa del enamoramiento, de acuerdo a las necesidades que surgen de la propia historia.
Muchas parejas separadas mantienen un alto índice de conflictividad involucrando a los hijos como instrumento de agresión hacia el otro cónyuge. En este caso, el foco de nuestras intervenciones apunta a desinvolucrar al hijo del juego patológico en el que inconscientemente está inmerso. Otras familias consultantes –de menor estrato social- están formadas por parejas desligadas, ya que, muy probablemente, existen menos factores que las unen. En lo económico, tienen poco por repartirse, las familias de origen poseen escasa influencia en la formación y mantención de la unión de la pareja, siendo la mayoría de ellas constituidas de hecho, sin los importantes ritos sociales de legalidad y del casamiento clásico. En estos casos de ausencia paterna, procuramos, de ser posible, acercar al progenitor desligado o intentamos convocar a otro miembro de la familia a hacerse cargo mientras ocupamos, para el niño, transferencialmente, el rol faltante.
Violencia
Observamos con mucha frecuencia la aparición de tres tipos de violencia:
Violencia en el discurso: Surge cuando alguien, a partir de percepciones distorsionadas, siente amenazado el lugar que aspira tener en la percepción del otro y, como consecuencia, se apodera de la voz de él.
Violencia física: Cuando la secuencia antedicha afecta la identidad del individuo, resultando intolerable y desembocando en el acting para imponer su punto de vista.
Abuso sexual: Perpetrado por un adulto en posición dominante y todopoderoso frente a la dependencia e impotencia del niño. Frecuentemente el abuso tiene características incestuosas aprovechando, el adulto abusador, su posición de confianza y poder dentro de la familia.
Cuando se produce la aparición de la violencia intentamos interrumpir la secuencia identificando los detonantes profundos que la desencadenan. En el caso de abuso, trabajamos con el niño ayudándolo a expresar sus sentimientos confusos, vergonzantes, ambivalentes y hostiles. Procuramos corregir la imagen negativa de sí y establecer un vínculo con un adulto confiable y protector que lo libere del secreto que fue obligado a guardar por el agresor. Respetamos los tiempos y necesidades de referirse o no a lo sucedido. El sentido que cada niño le da a lo ocurrido, así como su respuesta emocional y conductual, son singulares y no dependen de la intensidad del trauma sufrido. Tratamos de ampliar el foco de nuestras intervenciones a otros conflictos pasados y actuales, pero siempre haciendo hincapié en los aspectos sanos, fuertes y no afectados de la víctima. Pensamos que, en los abusos incestuosos, el reconocimiento del hecho por parte del victimario, su arrepentimiento y el pedido de perdón, constituyen un paso indispensable -pero no siempre suficiente- para pensar en cualquier proceso reparatorio.
N de 10 años fue derivada por el Juzgado de Menores por haber sido abusada sexualmente en reiteradas ocasiones por el padre y su cuñado en ausencia de su madre, alejada del hogar por padecer una enfermedad terminal. La niña no deja de relatar los episodios acaecidos con profunda angustia, tristeza y resignación. Fueron excluidos de su casa la víctima y sus hermanos , no así sus victimarios porque la justicia no halla pruebas "concluyentes" a pesar de haberse comprobado la violación. Aparecen simultáneamente otras preocupaciones, como la difícil adaptación a la familia de sus tíos paternos que decidieron hacerse cargo de ella y sus dos hermanos menores. Debe hacer, entre otras cosas, el duelo por la separación de sus padres, ganar un lugar frente al celo de sus primos quienes, sorpresivamente, se vieron invadidos por los tres niños, al mismo tiempo en que intenta defender un confuso concepto de lealtad familiar: prohíbe a sus hermanos menores llamar papá y mamá a sus tíos. El haberse liberado del secreto y la opresión a la que se veía sometida produjo una rápida mejoría en la conducta, humor y rendimiento escolar. Muy probablemente, la reiteración de los temas de abuso tengan que ver con la falta de sanción de los victimarios.
Secretos
Si bien todas las familias manejan secretos, en aquellas gravemente perturbadas los secretos están al servicio de un sistema de alianzas y coaliciones para excluir a uno de sus miembros, y está sostenido por un mandato que prohíbe saber. La Sra. R, separada de su esposo desde el nacimiento de su hija N de 15 años, consulta porque, desde el ingreso a la adolescencia, la joven tiene conductas oposicionistas, rebeldes, y episodios de fugas del hogar. En el curso de las entrevistas, N despliega una profunda curiosidad por saber del padre, ante la absoluta y provocadora negativa de la madre a hablar de él. N, en plena crisis de identidad, se exasperaba frente a la actitud materna, desplegando todo tipo de fantasías al respecto.
Depresión y agresión
Los sentimientos depresivos suelen ser difíciles de tolerar y, muy frecuentemente, son expresados a través de conductas agresivas que tienden a enmascarar el dolor subyacente. En el caso antedicho, las conductas sintomáticas de N coinciden con el diagnóstico de leucemia que tuvo la madre, quien, agobiada por un penoso tratamiento y asustada por el temor a la muerte, se volvía exigente, autoritaria y rígida con la hija. A su vez, a N le resultaba intolerable pensar en su soledad si su madre muriese, sentimiento que sólo podía neutralizar con pensamientos hostiles hacia ella. Ambas actitudes agresivas se retroalimentaban mutuamente.
Conclusiones
La psicopatología nos plantea una realidad siempre compleja y cambiante en la que nuestros conocimientos resultan parciales, fragmentados y precarios. Algunas teorías parecerían dar mejor respuesta a ciertos cuadros pero ninguna se muestra superior a otras en todo. En muchas reuniones de equipo planteamos la necesidad de buscar un aporte integrador entre otras disciplinas como Sociología, Antropología, Neuro-ling üística, Epistemología, Epidemiología e Investigación Científica. Estas deberían incluirse desde la formación para prepararnos con un espíritu crítico y flexible a las permanentes transformaciones individuales y sociales, y a las diversas formas de manifestación sintomática.
Dr. Francisco Teti
Bibliografía
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Droeven, J. Más allá de pactos y traiciones. Paidos. Buenos Aires 1997
Durranth, M. Terapia del abuso sexual. Gedisa. Barcelona 1993
Foulcault Historia de la locura en la época clásica. Fondo de cultura económica. México 1967
Gilbert, M. Terapias breves con parejas. Manual Moderno. México DF 2000
Loketek, A. Diagnóstico e indicación en terapia familiar. Cefyp 1996
Algunas consideraciones acerca de los pactos de amor, de alianza y de sangre. Congreso. ASIBA Octubre 1991
Minuchin, S. Caleidoscopio Familiar. Paidos. Barce lona 1985
Napier, A. El crisol de la familia. Amorrortu. Buenos Aires1982
Rubarth, G. H. La adolescente embarazada. Grupo editor latinoamericano. Buenos Aires 1993
Selvini Palazzoli Los juegos psicóticos en la familia. Paidos. Buenos Aires 1990
Watzavick, P. Teoría de la comunicación humana. Tiempo contemporáneo 1971
Whitaker, C. Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar. Paidos. Barcelona 1992
