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¿Hay demanda de interconsulta?
Así como sabemos que la demanda de análisis no se da naturalmente y que es efecto de una serie de operaciones ¿por qué suponer que cuando alguien pide una interconsulta, hay allí naturalmente una demanda....?
El Contexto de este trabajo tuvo su origen en un pedido que podemos ahora conceptualizar como un grito "sordo" durante años: "Necesito trabajar con una psicóloga", había expresado innumerables veces la kinesióloga coordinadora del Consultorio de Neurodesarrollo ubicado en el área de Pediatría de Alto Riesgo del Hospital Materno Infantil donde trabajamos. Para que este grito sea llamada fue necesario que sea escuchado. El deseo nos había movido a ofrecer a E., la kinesióloga, algo en común, armar una intersección entre su práctica y la nuestra. El sí fue instantáneo, pero no sabíamos bien de qué se trataría.
Sin embargo, en un principio, fueron momentos de encuentro. Se hablaba. Del dispositivo ya armado, de la clínica, sobre todo de sus obstáculos. Momentos repetidos que instalaban otro campo. Operamos el corte en el saber: con cada respuesta a sus preguntas le asegurábamos a E. no poseer aquél conocimiento que suplementaria el suyo. Así inscribimos cada vez una hiancia fundamental.
El saber como un universo susceptible de ser completado quedaba irremediablemente perdido para E. Esto precipitó la instalación de la transferencia a partir de su pedido de concurrir al consultorio a ver lo que ella no podía. Sin embargo el mirar en comunión la dejaba a E. pegada a su goce que, por ciertos anclajes en su estructura subjetiva que no viene al caso comentar, se le tornaba insoportable, por lo que produce un agregado "... y díganme". Esto es todo lo que un sujeto puede y debe demandar en un análisis, que el Otro hable.
¿Por que se pide una interconsulta?
El pedido de interconsulta surge por los propios obstáculos al trabajo medico es decir los límites que son propios en la aplicación de un determinado dispositivo. Esto obviamente no se sabe al comienzo sino que es sólo angustia o fracaso de determinada práctica.
Por un lado en algunos dispositivos el saber medico se presenta como un saber totalizado, que no aloja al sujeto, dejándolo en una posición de resto a ese saber. También hay algo del cuerpo que resiste a ser objeto de la mirada médica, algo que agujerea este todo. Las respuestas subjetivas ponen entonces en cuestión esta totalización del saber y del cuerpo, como forma de agujerear esta modalidad discursiva. Dichas respuestas tenían que ver en este caso en particular con pasajes al acto, evitaciones o incluso sustracción a las consultas.
La pregunta principal es si estos obstáculos son en relación con las particularidades de una disciplina o dispositivo o con la practica médica en general. En primer lugar si bien puede surgir algún pedido de consulta indeterminado por quienes se angustian frente a estas emergencias en su trabajo ó, incluso, llegar a pensar que todo pedido de intervención tiene que ver con obstáculos al discurso médico en general, deberemos concentrarnos en que la respuesta que un psicoanalista puede dar relacionándolo con una determinada posición subjetiva de quien consulta puede abrir la posibilidad de intervención. Es decir, que si en un primer momento E. consulta por las evitaciones o pasajes al acto de las mamas de los bebés, luego de ciertas operaciones podemos orientar las intervenciones con certeza y verificar los efectos en la singularidad de cada caso.
El armado del dispositivo: " vengan a ver"
Para que haya un " Vengan a ver" que en realidad sea una convocatoria a decir, debe haber ahí un analista, es decir que no se haya respondido obturando el saber, sino desde una posición de no-complementariedad. Esto permite recién en ese momento la posibilidad de operar.
En nuestro caso particular el dispositivo en el cual nos insertamos fue un dispositivo ya armado donde E. trabaja con las mamás y los bebés. Sin embargo esta inclusión allí se enmarca en un trabajo de interconsulta que veníamos realizando con E y no queda por fuera de un anudamiento transferencial. Es decir que esta frase permitió incluirnos y pensar algunas intervenciones en este nuevo dispositivo que se configuró sobre la base de uno médico ya dado.
Del modo que adoptó esta intervención.
Hemos dicho dimensión de la transferencia, y en ella –ahora sí- la posición del analista como punto de mira y posibilidad de intervención. Para intentar explicar nuestro trabajo de interconsulta una vez instalada la misma incluimos una pequeña viñeta.
NOMBRE: M. Edad: 7 meses FECHA: 20/Marzo/2002
Antecedentes obstétricos y neonatológicos: a- Obstétricos: Quinto embarazo por cesárea, 2 cesáreas anteriores, 2 abortos, dos hijos.
La madre sufrió una infección placentaria en el último término de su embarazo. Madre hipertensa. De la historia clínica obstétrica: Cuarto embarazo con cerclaje.
b-Neonatológicos: APGAR: 9,10. Peso al nacer: 2.540 kg. Examen neurológico: normal, lesiones ausentes. Perímetro cefálico: 34 cm.
El consultorio de pediatría de alto riesgo la recibe en el mes de noviembre, a los tres meses de vida con hipotonía de cuello.
Pedido de intervención al equipo de interconsultas en Psicología neonatal: Pediatría de alto riesgo, Consultorio de neurodesarrollo, el pedido surge de la terapista física E., el 21.03.02, a los 7 meses de edad.
Consulta: Recién pudo concretarse un primer contacto en el consultorio de Neurodesarrollo el 2/abril.
Cuadro: Signos más llamativos: no fija la visión, estrabismo. En la posición "boca abajo" cierra los ojos, no fija la mirada, no sostiene la cabeza ni la alinea con el tronco. Terapia física actual: ejercicios con la visión y alineación de cabeza, sin resultados. La mamá no toma contacto con su hija ni con las terapistas físicas en el momento de la consulta con ellas. Dicen: "Siempre está fuera de la escena"
Primera observación psicológica en el consultorio de neurodesarrollo durante su control kinésico, FECHA: 9.04.02
La mamá "entrega" a su bebé en manos de la kinesióloga y se queda detrás a unos pasos de distancia. Explica: "Si me ve come, quiere comer" unos minutos después comienza a ordenar papeles y órdenes de estudios pedidos por los médicos. Intervención 1: me acerco a preguntarle sobre su quehacer. Se queja de tener que "correr" mucho con Micaela. En ese momento dice que va al baño y se ausenta del consultorio. Al volver yo ocupaba un lugar al lado de la terapista física y observaba a Micaela Intervención 2: "Te dejo el lugar". Esa invitación fue efectiva para lograr unos minutos de atención a su bebé junto a la terapista, y que se involucrara en el tratamiento. Comentó: a- "No duerme durante el día, sólo de a ratos quince minutos". y b- sus dificultades para la alimentación.
Hipótesis: Primera hipótesis inmediatamente posterior a esta entrevista: Conducta evasiva de la madre, dificultades para el encuentro que posibilitaría frecuencias armónicas para el sueño y la alimentación. Serias dificultades en estructuración subjetiva de M. Diagnóstico diferencial de la estructura subjetiva materna a determinar.
Abordaje y dirección de la cura: Al tratarse de una mamá con conductas fóbicas severas, que rehuye la entrevista psicológica individual, se decide acompañar las entrevistas de control en el consultorio de neurodesarrollo. Dirección: intervenciones orientadas a acotar la angustia producida en la madre y promover el encuentro con su bebé. Objetivo: Apoyar, si es posible, con entrevistas en el consultorio de psicología.
Desarrollo del caso: Luego de estas primeras intervenciones, se producen dos ausencias consecutivas a la cita en el consultorio de neurodesarrollo. Segundo encuentro el 25/04/02. Entro al consultorio y le digo: ¡Otra vez con los papeles!. La madre entra y sale del consultorio varias veces, se la ve nerviosa. Sin embargo cuando E. le sugiere charlar unos minutos conmigo accede. En esa entrevista individual Interpreto un primer momento de la familia con relación al advenimiento de Micaela, en el cual cada uno tomó un tiempo y una modalidad diferente para aceptarla. Intervención 3: Aceptarla es mirarla. ¿De qué manera se la puede amar? Mirándola y hablándole. (2)
Efectos de la interconsulta en el dispositivo clásico del consultorio de neurodesarrollo:
Siguiente entrevista 09.05.02: (Dentro del consultorio de Neurodesarrollo): Por primera vez logró la visión en la posición boca abajo, es decir no cerró sus ojos, conservó la mirada alineada y la cabeza sostenida siguiendo el recorrido de un objeto de derecha a izquierda (venciendo su dificultad de giro, sostén de la cabeza y estrabismo) Quedó registrado en el equipo como ¡espectacular!
Puesto que E. había hecho una derivación a estimulación visual, ante este giro y el informe de la mamá respecto de que M. entra llorando y sale llorando no habiéndose logrado ningún contacto, E. le dice: "Bueno, como esto lo lograste vos, creo que ya no es necesario la estimulación".
ALGUNOS COMENTARIOS E HIPÓTESIS SOBRE LAS INTERVENCIONES
Intervención 1: Evidentemente fue una intervención que produjo una nueva conducta fóbica, allí la voz del analista puede, juzgando esos efectos, ser pensada como superyoica, siguiendo la misma línea de las intervenciones de la terapista.
Ya Freud planteaba en 1910 la posibilidad de ciertas modificaciones en el dispositivo analítico especialmente refieriendose a las fobias. La posibilidad de un trabajo sólo se dio a partir de una segunda intervención.
Intervención 2: "Te dejo el lugar" Apuntó a fundar un lugar tercero en el vínculo transferencial instalado en la escena promovida por el dispositivo ya armado con la fisiatra. ¿Podemos pensarla como una escena comandada por el saber en la cual la madre quedaba como resto, sin ningún lugar? ¿Una escena donde imaginariamente saber y poder coinciden?
Creemos que no fueron las palabras "te dejo el lugar" lo que produjo efecto, sino que la analista mientras las decía abandona el lugar junto a la terapista mirando a M. dando unos pasos atrás e invita, también con un gesto, a la madre allí. ¿Se puede pensar esto como un rechazo por parte de la analista al goce de sólo mirar? De hecho este fue el efecto: la madre no sólo se acercó sino que habló...
Intervención 3: Estas intervenciones apuntan a la libidinización de Micaela.
¿Podría haberse dado este movimiento de libidinización sin un corte con relación al dispositivo en que estaba atrapada la madre misma como resto?
ESPACIO DE INTERCONSULTA
Trabajado con E en el espacio de interconsulta que tiene que ver exclusivamente con esta paciente:
Sobre la conducta evasiva de la madre: interpretamos frente a E. esta conducta como expresión de temor. (1)
Luego de la primer y única entrevista individual de la madre fuera del consultorio de Neurodesarrollo, E. preguntó: "¿Ahora, le digo lo que tiene que hacer y no hace o lo que está haciendo mal?". Mi respuesta fue: Partamos de lo que sí hace.
En el momento en que se logra la visión, el sostén de la cabeza en la posición "boca abajo" y el giro de la misma hacia su lado más comprometido siguiendo un juguete en el consultorio de E., ésta opta por interrumpir las sesiones con la estimuladora visual quien no había logrado contacto y reconoce el trabajo materno.
Recomendamos no solicitar consultas ni tratamientos de apoyos adicionales en tanto no sean absoluta y estrictamente necesarios. Es imprescindible sostener una línea unívoca para la dirección de la cura.
ALGUNOS COMENTARIOS E HIPÓTESIS SOBRE LAS INTERVENCIONES EN EL ESPACIO DE INTERCONSULTA
Muchas veces en el espacio de interconsulta, en este caso en el trabajo que realizamos con E., nos valemos de intervenciones de diferentes estatutos, ya sean imaginarias, simbólicas o reales. Y según como cada cual piense y oriente su práctica podrá recortar o enfatizar uno u otro de estos diferentes niveles de intervención.
Esta intervención, que se podría pensar más del lado de lo imaginario apunta a que E. pueda correrse de pensar las evasiones como algo personal que la dejaba irremediablemente ubicada en el lugar de Super-yo frente a la madre, para presentarlas como algo propio de esta estructura materna.
En esta intervención de la entrevista individual con la madre que tal como ya expresamos apuntó a la libidinización puede pensarse también en otro registro, es decir, como un corte en la escena misma que se armaba entre la terapeuta física y la madre donde se jugaba una relación particular entre mirada y voz. ¿Qué función juega aquí entonces la voz del analista?
Lo que justificó nuestra intervención es esta situación repetida en el consultorio de E., lo que había también originado la interconsulta, aparecía sostenido en un anudamiento entre condiciones discursivas, posiciones subjetivas, estructura fantasmática materna, lugar del hijo en esta estructura, concepciones de la terapista, etc. convergiendo en un punto que a posteriori se puede ubicar en la respuesta fóbica de la madre. De una u otra manera la mirada y la voz del analista introdujeron una diferencia, esto es: "Miro pero no sólo miro, también hablo, hago intervenciones".
Más allá del diagnóstico de la estructura subjetiva de esta mamá el eje del trabajo fue introducir un corte en el dispositivo mismo, específicamente en esta escena armada con la terapista en la que ambas quedaban pegadas en una repetición sin posibilidad de operación.
A modo de conclusión: Psicoanálisis y Medicina
En principio el psicoanálisis y la medicina y aún otras especialidades NO SON PRÁCTICAS COMPLEMENTARIAS. La complementariedad implica la idea de que si no es orgánico, entonces es psicológico y este concepto lleva en sí mismo una incidencia más que importante a la hora de evaluar los efectos en la clínica que determina.
Cada práctica médica en particular tiene una serie de conceptualizaciones específicas para abordar las problemáticas del organismo. El PSICOANALISIS aborda el cuerpo en función de operaciones e intervenciones distintas. Aquí surge una diferencia sutil entre cuerpo y organismo, ya que mientras que la medicina tal vez piensa el cuerpo como simple asiento material del organismo --es más, muchas veces homologa organismo y cuerpo, en el sentido de lo material- el PSICOANÁLISIS, tiene una idea de cuerpo con dimensiones particulares... y es abriendo esta dimensión de cuerpo pensada por el psicoanálisis que es posible tomar los obstáculos y empezar a interrogarlos desde su práctica misma.
Retomando el tema del saber y del espacio de interconsulta: No es que a una disciplina le falta algo que pueda completar otra, sino que este no-saber, allí donde ubicamos un borde, es marcado por el cuerpo mismo que responde siempre. Entonces, debemos tomar los obstáculos como respuesta a una operatoria determinada que no es aquella con la cual se lo debe abordar en ese momento. Y el cuerpo marca además su inabordabilidad propia, inabordabilidad como un punto imposible respecto de todo saber.
Entonces, pensamos que la interlocución entre la medicina y el psicoanálisis puede darse en lo que podríamos llamar "Puntos de cruce" entre un discurso y otro. La intervención allí siempre apunta a las concepciones que arman universos de discurso, y estos no son posibles sin posiciones subjetivas que las sustenten. En esta línea no puede haber interconsulta sin transferencia.
Algunas preguntas, límites e imposibilidades
En relación con las intervenciones en interconsulta podemos preguntarnos dónde ubicar el corte. Muchas veces las intervenciones son en este mismo espacio del consultorio y el corte aquí se ubica justamente en un dispositivo. ¿Recae sobre la terapista.? ¿Sobre el paciente? ¿Sobre la relación?
Surge una pregunta importante y es si es posible en toda interconsulta la producción de un dispositivo que posibilite la intervención en este campo así configurado.
Por otro lado si pensamos la interconsulta como intervenciones puntuales sin un espacio transferencial, quedamos supeditados a las emergencias que aparecen cada vez, al igual que la angustia. En el primer caso es claro que es la transferencia que toma el relevo de la angustia.
¿Los efectos discursivos se pueden pensar sin transferencia?
Referencias Bibliográficas
LACÁN Jacques, Sem. XII, inédito, clase 17.03.65, "El grito".
LACÁN Jacques, Sem. XI, clase XI
Sobre Interconsulta:
"Psicoanálisis y Medicina", Intervención de J Lacán en la mesa redonda del mismo título, realizada en el Colegio de Medicina, 16-02-66, en la Salpétriére.
"En torno a una cosmovisión", Conferencia XXXV, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo XXII, Editorial A.E.
Sobre Cuerpo y Organismo:
"Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas", FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo I, Editorial A.E.
"El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica", LACAN, Jacques, Escritos I, Editorial Siglo XXI.
"La nueva disposición de los nombres del padre en la post-modernidad y las "nuevas" patologías". POMMIER, Gerard, Conferencia.
"Qu’este-ce qu’un corps?", POMMIER, Gerard, Seminario
